病史特点：
1、患者男性，16岁。胸闷胸痛20余天，伴发热，体温36~38摄氏度。纳差，声音嘶哑，无盗汗，无咯血，无咳嗽、咳痰。静点抗生素疗效欠佳。
2、查体左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及罗音。心，腹查体未见异常，双下肢不肿。血常规wbc10.5×109/L，中性80.7% ，血沉47mm/h，胸水为血性，渗出液，胸水CEA、LCA 及血CEA、LCA均阴性，ADA 679.2U/L，LDH 4031U/L，胸水病理回报：镜下可见大量淋巴细胞。骨髓穿刺为正常骨髓像。
3、影像学表现：左侧胸腔大量积液。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。左胸腔内大部呈水样密度，边缘密度不均。大量积液时多均匀致密，可能仅肺尖部透明，该患者仅在气管隆突层面见肺透光区。
临床考虑：
1、结核性胸膜炎。可能合并普通细菌感染；年轻男性，低热，胸水渗出性，淋巴细胞为主；ADA高达679U/L，一般ADA高于80，特异性就很强了，支持诊断。检测PPD、血及胸水TB-Ab，胸膜活检。
2、胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤，可分为局限型（良性或恶性，又可分为纤维型及上皮型两种）和弥漫型（恶性）。接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高。有的病例无临床症状，有的有胸部局部刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水且增长迅速。影像学表现： 1）胸水多为一侧性，恶性间皮瘤80％有胸水，多为血性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。MRI可呈现血性胸水的信号特点。2）胸膜不规则增厚，呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块状浸润病变。 3）肋骨或椎体骨破坏。CT有时可见肿瘤内小点状钙化。CT增强扫描肿瘤病变明显强化。MRI上T2W呈高信号强度。4）胸膜穿刺活检有助于与胸膜转移瘤鉴别。患者年龄过轻这点不甚支持。但仍应重点考虑。
网友[91yytlbm]：
1、患者为青年男性，病程短，主表现为胸闷，左侧胸部持续性钝痛。
2、胸水为渗出性、血性。胸水中白细胞计数为94400×106/L，多核占80%，单核20%，提示胸水白细胞计数及中性粒细胞明显增多，考虑为胸腔感染，但为什么胸水病理回报为仅为大量淋巴细胞，两者有矛盾吧？
3、胸部CT 显示：左侧大量胸腔积液；左肺压迫性肺不张，中上纵隔明显增宽，（但具体内部结构不清楚，肿大淋巴结融合？肿物？）纵隔向右侧移位，气管外压性狭窄明显。胸膜有肥厚。
该患者胸水及影像阳性表现较多，诊断分析：
1、纵隔恶性肿瘤：纵隔影像显示不清，但纵隔增宽明显，气管外压性狭窄及移位均提示纵隔内有占位的存在，声音嘶哑与压迫喉返神经有关。该病可能性存在。
2、淋巴瘤：年龄16岁，纵隔内可为多发淋巴结肿大融合，目前不排除。
3、结核：ADA大于45，常提示结核的可能，但合面考虑结核的可能性偏小。
4、胸膜间皮瘤：大量血性胸水，胸膜肥厚、胸痛可提示，但纵隔内的情况不好用胸膜间皮瘤解释。
胸水乳酸脱氢酶明显升高，大于600，可以是恶性胸水，也可为胸水合并感染所致。
建议：反复胸水细胞学检查；胸膜活检；纵隔内穿刺活检。
网友[肚皮]：
病史特点：
1、患者男性，16岁。
2、胸闷胸痛20余天。疼痛呈持续性，深吸气明显，伴低热，声音嘶哑，抗生素治疗效果欠佳。
3、既往无特殊病史。
4、体检：T37度，BP130/70mmHg，神清，声音嘶哑，左侧瞳孔较右侧减小，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及罗音。心，腹查体未见异常，双下肢不肿。
5、辅助检查：略
患者主要是左侧大量胸腔积液，原因待查。CT可见纵隔明显向右移位，似乎有气管受压征象，结合胸水检查结果呈渗出液，那么主要考虑以下几点：
1、结核。我国胸腔积液的最常见原因，而且患者年龄较轻，胸闷伴低热，抗生素治疗效果欠佳，胸水见大量淋巴细胞，ADA增高均支持诊断。而且患者有声音嘶哑，伴左侧瞳孔缩小，显然存在纵隔组织受压致Horner综合征的表现，有可能是纵隔肿大淋巴结压迫所致。但胸水白细胞非常多，且多核占80％似乎和后面的结果有矛盾，这一点不好解释。
2、肿瘤。增长很快的血性胸腔积液，纵隔组织受压的表现，要考虑肿瘤的可能。但是患者年龄小，肺部原发恶性肿瘤的可能性相对较小，我感觉应该更多考虑纵隔肿瘤的可能。但是CEA阴性，LDH<500不支持诊断。胸水用合并感染解释似乎也不合理。
3、感染。胸水白细胞很高提示感染。但是其他很多都无法用感染解释，如纵隔组织受压的表现，而且感染性的胸水似乎增长也不会那么快。
建议复查胸水生化，并且查胸水脱落细胞及抗酸杆菌。
网友[jeansong]：
患者入院后给予抗炎治疗，激素为氟美松10mg qd
测体温37~38度之间，病情逐渐加重，不能平卧，左侧皮肤无汗，声音嘶哑加重，并出现上腔静脉压迫症状。拟行强化ct，患者家属不同意。
下一步给予诊断性治疗了。
网友[martin937]：
1、年轻男性。
2、胸闷、胸痛20余天，伴低热、纳差、声音嘶哑。无咯血、咳嗽、咳痰，抗生素治疗欠佳。
3、声音嘶哑，左侧瞳孔较右侧减小。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及罗音。心，腹查体未见异常，双下肢不肿。
4、CT发现：1）大量胸腔积液。2）有胸膜增厚。3）上纵隔明显增厚。
5、血沉47mm/h、暗红色胸水，常规示脓性胸水，CEA阴性，ADA 679.2U/L，胸水病理回报：镜下可见大量淋巴细胞。
病变定位：上纵隔胸水多为继发性，胸膜增厚与上纵隔的关系在CT片上看不是很清楚，多半为不相连续。
病变性质：疑问就更多了。
ADA 在胸腺细胞和淋巴细胞中含量较高，尤以T淋巴细胞活力最强， 随淋巴细胞分化程度的提高，酶活力逐渐下降。因此ADA增高的本质是淋巴细胞增生引起的。所以ADA增高，不能说一定就是结核，要是上纵隔和胸膜病变连续，以前有网友所说纵隔结核可能要考虑，否则可能还是归结为淋巴细胞增生/特别是不成熟的淋巴细胞增生所致可能性大，尤其当本例病人怀疑淋巴瘤时。
胸水的白细胞、LDH太高了，说明有脓胸了（且有胸膜增厚），但是病人没有典型脓胸的中毒症状和病史，要是破溃引起的脓胸应该是症状突然好转，再逐渐变差。是否就是肿瘤所致的脓胸？值得怀疑。
肿瘤：上沟癌我觉得定位有些不对，还是以纵隔可能性大些。且上沟癌一般在成人发病。淋巴瘤可以出现在上纵隔，但是淋巴瘤有一点不大符合，一般用激素后淋巴瘤可以有所好转。大家记得淋巴瘤的化疗方案就包括激素。且淋巴瘤在小孩中的发病率高一些。综合LDH增高。
考虑：上纵隔淋巴瘤合并脓胸、胸膜增厚。
以胸腔积液为首发症状的淋巴瘤8例.PDF (65.74k) 纵隔淋巴瘤并发脓胸1例.PDF (189.75k) 网友[jeansong]：
martin战友分析得很透彻也很正确，更有相关资料，谢谢！
这个病人我们主任也是这么分析的，最后和家属交待，淋巴瘤是可以诊断的，但是因为取不到标本，不能进一步作病理分型，可以转上级医院，如果在我们医院的话就只能加诊断性治疗了，家属选择的死马当活马医。主任指示给CHOP方案化疗，病情明显好转，胸水得到控制，上腔静脉压迫症状缓解，1疗程结束，孩子父亲带回当地医院（不是本地人），后没有消息了。
从治疗效果上进一步证明诊断是正确的，虽然没有病理证据。
另外关于ADA的问题，MARTIN战友分析得也很好，值得学习。
编辑：西门吹血
