看了一下，病情很复杂。有个问题：8月2号和4号 双肾B超结果似乎相差很大，有必要再次复查B超。还想知道患者体型是高大还是一般，什么工作性质？我们遇到肾功能不全、尿毒症的患者，结合他肾脏体积偏大，M蛋白升高，有骨痛，可以考虑多发性骨髓瘤。但是患者右肩部疼痛是外伤以后出现，有明显的诱因，而且患者年轻，不太支持多发性骨髓瘤。
还有一个问题：患者的白细胞总数升高，中性粒比值也升高，无发热畏寒，呼吸道和消化道未见明显感染，泌尿系感染很少引起如此严重的白细胞升高。从8.2号开始抗炎治疗，到8.12号复查血常规，白细胞无明显下降，也一直没有报告有异形细胞。追问患者白天的小便次数，有无尿急尿痛。应调整抗炎方案，并复查血常规，尽快追回骨髓穿刺结果，明确原因。
对于肾功能不全，也应考虑肾炎肯能，在中国它毕竟是首要的发病原因，是否在肾炎的基础上因为使用非甾体类消炎药、腹泻等加重了肾功能损害还需进一步明确。行肾穿刺了解病理吧！针对患者职业，建议追问有无冶游史。
网友[caccy]分析如下：
一、诊断：
急性肾衰竭 急性间质性肾炎 肾性贫血
二、诊断依据：
1、大量非甾体类解热镇痛药使用史。
2、患者双肾大小正常（ zhoufudemacau提出：双肾脏增大。患者目前肾脏大小应该属于正常范围内）。
3、病史3M。
4、间质损害表现（夜尿增多，尿比重偏低，肾脏大小正常但贫血严重，一般间质受损时贫血严重些，尿PH偏酸，血尿，白细胞尿， 中量蛋白尿）。
5、急性炎症改变（WBC、ESR、CRP、PLT均高）。
三、鉴别诊断：
MM：主要依赖骨穿结果鉴别。
血管炎的可能性不大吧？！
四、诊疗计划：
1、低盐低脂优质蛋白饮食，注意休息，避免肾损因素，禁用肾损药物。
2、暂时透析改善症状。
3、完善溶血检查、尿电解质、尿本周氏蛋白、ANCA检查，注意尿量变化情况。
4、不建议肾穿检查（安全第一）。
5、建议抗生素治疗（注意剂量），加强对症处理。
网友[wokankan]分析如下：
本例特点：
1、年轻男性，既往体健。
2、纳差乏力消瘦3月，夜尿增多1月，肩部外伤疼痛，服中药和非甾体类解热镇痛药史。
3、查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，双侧颌下各可及1粒黄豆大小淋巴结，质软，活动可，无压痛，余全身淋巴结未触及，肝脏肋下三指可及，质软无触痛，脾肋下未及
4、辅检：白细胞增多，中性粒高，贫血，肾衰，血钙稍高，有M蛋白，乙 肝：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；尿常规：尿蛋白（＋＋）
肾脏稍大，胸部正侧位片：未见明显异常。
此病例给人的感觉：年轻患者，疑似骨痛、贫血、感染、肾功能损害、肝大，化验方面有：贫血、血象高、有M蛋白，血钙高（提示溶骨的可能）。而且病史反应其尿量增多，表明肾小管功能损害在先，也符合多发性骨髓瘤的肾损表现。除了患者的年纪太轻，其他好像都很象多发性骨髓瘤。确诊还需要骨穿的结果，以及其他部位的X片，以明确有无骨损。此次肾衰竭的原因应该是在多发性骨髓瘤对肾损伤的基础上应用非甾体类 解热镇痛药，导致了急性肾功能衰竭。病人胃口差，跟乙性肝炎有关。
还有个可能的诊断是，患者就是非甾体类解热镇痛药应用后的急性肾衰，M蛋白增高不过是慢性乙性肝炎的表现之一。
需鉴别的疾病：
1、MCUS：意义未明的单克隆球蛋白血症，此病除有M蛋白外，无其他表现，单克隆免疫球蛋白不增高。
2、淋巴瘤：亦可出现M蛋白，淋巴结活检，骨穿可鉴别。
现在的治疗：血液透析，输血，加强抗感染治疗。
网友[huminjian]分析如下：
我认为目前可以诊断为：ARF查因。
目前该患者的诊断尚未能明确，有可能是因为NSAID引起的急性间质性肾炎，ARF也有可能是由MM引起的。确诊有赖于肾穿刺活检和骨髓穿刺活检。该患者出现夜尿增多，提示肾小管浓缩功能障碍，我认为可作尿沉渣看嗜酸性细胞（超过WBC总数的5%是急性间质性肾炎诊断的有力证据）
网友[xiong0301]分析如下：
患者年轻男性，既往体健，急性起病，肾功能急剧恶化，且双肾大小正常，故考虑为急性肾衰竭。
病因方面：首先应排除肾后性（B超未见梗阻），其次是肾前性，患者有腹泻史应注意可能有加重因素参予，但不是主要治病因素。
临床上患者有以下特点：
1、大量非甾体类解热镇痛药使用史。
2、有间质损害表现（夜尿增多，尿比重偏低，肾脏大小正常但贫血严重）。
3、有肾功能损害但无高血压。
4、有白细胞尿但无细菌存在的证据。
5、有小中量蛋白尿。
考虑为急性小管间质性肾炎，NSAID药物在患者血容量不足的情况下更易发生肾损害，其所致间质性肾炎只有10%会有嗜酸粒增高，故考虑为急性药物性小管间质性肾炎，但在临床诊疗中发现患者单克隆球蛋白增高，应注意排除MM所致的急性肾衰，进一步可行尿蛋白电泳，血蛋白固相电泳，及等骨穿结果。若排除MM应最好行肾活检以判断预后及指导是否使用激素治疗。
