呼吸系统急症的临床处理方法

七、大咯血

【定义】因肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。咯血量＜100ml/24h为小量咯血，咯血量100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量＞500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。结合病史、体征、辅助检查可作出咯血的病因诊断。 病情危急，绝大多数患者死于咯血后窒息。

【急救预案】：
1、紧急抢救措施：
（1）严格卧床休息、头低脚高45°、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋
（2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。
（3）经支气管镜吸引、止血。
（4）心肺复苏、抗休克治疗。
2、止血药物的应用：
（1）脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。
（2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时。
（3）维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等。
3、紧急外科手术治疗。
4、支气管动脉栓塞：
5、氧疗、输血。
6、窒息的观察及处理
（1）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即抢救。
（2）窒息的处理：迅速清除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要时行气管切开于机械辅助呼吸。

【其他处理】
1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。
2、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。
3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准确有效。
4、及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救纪录。

八、呼吸心脏骤停

【定义】心、肺、脑复苏是研究呼吸心跳骤停后，由于缺血缺氧造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制，及阻断并逆转其发展过程的方法。目的是保护心、肺、脑等重要脏器不至达到不可逆的程度，并尽快恢复其功能。

【临床表现】
1、意识突然丧失，或处昏迷状态。
2、大动脉搏动消失。
3、呼吸停止或抽搐样呼吸。
4、心电图表现为心室纤颤、室速心脏停搏或电-机械分离。
5、瞳孔固定及发绀（非关键体征）。

【急救预案】
按A、B、C步程序迅速进行心肺复苏。
开放气道：首先用头部后屈法、下颏或下颌向上举法使患者头部后仰，以开放气道。同时用吸引器或手指清除口腔或咽喉部的分泌物或异物。
恢复呼吸：行口对口人呼吸或口对鼻人工呼吸、行胸外心脏按压及人工呼吸。频率16～20次/分。一般人工呼吸与胸外心脏按压次数的比率是1:4，如为抢救，比率2:15。
建立循环：
（1）  拳击复律：术者握拳距胸壁20—30cm用力叩击胸骨中下1/3部，2—3次。
（2）  胸部心脏按压：体位：平卧位头后仰，硬板床。
a、  按压：术者站右侧，术者一手掌根部放在按压区，与病人胸骨长轴方向平行，另一手掌重叠在前一手背上，并保持平行，依靠肩和背部力量，使胸骨压低3—5cm。
b、  部位：剑突上二横指处。
c、  频率：100次/分。按压应平稳、均匀、有规律。
（3） 除颤和复律：符合指征者可行200—300J能量进行直流电复律。在进行上述抢救的同时，迅速报告医生及建立静脉通道，以便输液和给药。

【心肺复苏有效的指征】
能叩及大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHg，面色、口唇和皮肤颜色转为红润，瞳孔缩小，自主呼吸恢复。

九、肺性脑病

【诊断】
①有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病伴肺、心功能衰竭，出现缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。
②具有意识障碍、精神神经症状及体征，并能除外其他原因引起者。
③有条件做血气分析可协助诊断。pH下降，PaCO₂升高，PaO₂下降。

【临床分级】
①轻型肺性脑病
a、PaCO₂45mmHg以上，出现神情恍惚、淡漠、思睡、精神异常或兴奋多语等症状。
b、无神经系统异常体征。
②中型肺性脑病
a、PaC0₂55mmHg以上，出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次等症状。
b、无上消化道出血或DIC等并发症。
③重型肺性脑病
a、PaCO₂65mmHg以上，昏迷或出现癫痫样抽搐等症状。
b、眼结膜充血、水肿、多汗或视乳头水肿，对各种刺激无反应，生理反射消失，出现病理反射，瞳孔缩小或散大。
c、可合并上消化道出血、DIC或休克。

【处理】
①纠正呼吸衰竭：呼吸衰竭是肺性脑病的主要原因。因此，必须采取综合有力措施纠正呼吸衰竭。
诸如：
a、应用强有力的抗菌素进行抗感染。
b、应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管或气管切开，行机械呼吸以有效地改善通气功能。
c、应用肾上腺皮质激素，氨茶碱、硝苯地平解除支气管及肺动脉痉挛。
d、低流量长程给氧及祛痰排痰以纠正缺氧及高碳酸血症等。
②降低颅内高压：肺性脑病患者均有不同程度的脑水肿，严重者可发生脑疝，因此需要用脱水剂减轻脑水肿，降低颅内压。但应注意，脱水剂使用可导致血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调，痰液干结等，应适当调理；如同时给低分子右旋糖酐250ml每日1—2次，可防止血液浓缩，避免诱发DIC；给雾化吸人化痰，有利于痰排出，保持呼吸道通畅，同时要适时地纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
③促进脑细胞代谢。


编辑：bluelove