文章简介
在妊娠期发生的结直肠癌是非常罕见的，对其的诊断和治疗都是极大的挑战。在本文中，来自于伊朗Shiraz大学的Monireh等进行了一个妊娠期直肠癌的病例报道，同时对文献进行了回顾。
有一名31岁的妊娠期女性，在怀孕的第20周时出现了直肠出血，之后又进展出现了腹部痉挛性疼痛，以及右腰部隐痛。直肠乙状结肠镜提示在直肠乙状结肠结合部位存在一个大型的溃疡，距痔环约15cm。影像学检查和活检证实为直肠腺癌，并伴有单个病灶的肝转移。于是该患者终止了妊娠，并在治愈性手术治疗之后接受了新辅助化疗。目前这名患者正在接受辅助系统治疗来消除潜在的微转移病灶。
本病例提示结直肠癌的部分症状和妊娠症状相似，在妊娠期女性中出现的提示已达到疾病晚期。
背景介绍
在发展中国家，结直肠癌是男性中第五位常见的肿瘤，在女性中则是第三位常见的肿瘤。然而，结直肠癌发生在40岁以下女性中的情况并不常见，在妊娠期的发生则属罕见。肿瘤在妊娠期的发病率介于0.02%至0.1%之间。结直肠癌是妊娠期8种最常见的恶性肿瘤之一。因此在诊断和治疗方面存在巨大挑战。
妊娠时所存在的症状和体征可能会掩盖结直肠癌的症状，从而导致患者在疾病晚期才得到确诊，因此治疗的效果较差。在本研究中，作者报道了一例在妊娠期出现的晚期直肠癌病例。
病例报道
有一例31岁的妊娠期女性在妊娠第20周时就诊，主诉在4周前出现直肠出血，继而进展为出现痉挛性腹痛，以及右腰部隐痛。患者的过去史和家族史并未提示恶性病变的存在。腹部和骨盆的超声检查提示20周的存活胚胎，直肠乙状结肠结合部肠壁增厚，右侧肝叶的后部存在较大的单个低回声病灶。直肠乙状结肠镜检查提示在距痔环15cm至20cm处存在一个大型的溃疡性病变。
经直肠的活检证实病变为分化良好的直肠腺癌（图1）。
图1 经直肠的活检
在超声引导下对肝脏病灶进行细针穿刺活检证实为直肠转移的腺癌（图2）。
图2 肝脏病灶进行细针穿刺活检
在一个多学科医疗团队中讨论了该患者的情况并做出了相应治疗计划，参与的包括妇科肿瘤医生、围产期医生、肿瘤外科医生、肿瘤内科医生和肿瘤放射科医生。
因此，鉴于患者是可经手术切除的IV期直肠癌患者，多学科团队给出的建议是终止妊娠，以及进行新辅助化疗和放化疗。
根据医疗团队的建议，以及患者本人进行治疗性流产的意愿，患者进行了胸部、腹部和骨盆的CT检查以对病情进行更精确的分期。在腹部和骨盆的CT扫描中，可以看到单胎（图3），以及局部晚期直肠肿瘤（表现为直肠乙状结肠结合部肠壁的显著增厚），同时存在直肠周围和肠系膜淋巴结增大。
图3 腹部和骨盆的CT扫描
此外，在右肝的后叶可见单个病灶（图4）。
图4 右肝后叶可见单个病灶
之后，患者终止了妊娠，2周后她进行了新辅助治疗，方案如下：卡培他滨 1000mg/m2每日两次，连续14天，每3周为一个疗程，同时联合奥沙利铂 130mg/m2，第一天静滴（CAPEOX方案）；继之以同步新辅助放化疗。
在放疗期间的同步化疗方案包括奥沙利铂 130mg/m2第一天静滴，联合卡培他滨825mg/m2每日两次口服，周末则暂停治疗。在完成放化疗后的2周，该患者接受了第三个疗程的新辅助化疗。
在手术治疗之前，新的腹部和骨盆CT扫描提示直肠肿瘤出现了显著消退，然而，肝脏的转移灶却出现了一定的进展。患者之后接受了治愈性的原发直肠肿瘤和肝转移瘤的切除术。辅助化疗联合贝伐单抗靶向治疗方案成为了患者消除潜在的微转移灶的方案。
讨论
在妊娠期结直肠癌的诊断和治疗上存在着很多的挑战。结直肠癌的症状和体征可能会被妊娠所掩盖。由大肠部分梗阻所继发的痉挛性腹痛或许会被视为正常的子宫痉挛。同样，肛门出血和疼痛可能被误诊为痔疮充血或肛裂。在本文的患者中，偶尔出现的直肠出血和痉挛性腹痛就被误诊为正常妊娠所存在的症状和体征。
在妊娠时诊断工具的选择上有着很多限制和禁忌。结肠镜和活检是诊断结直肠癌的金标准，但是这种诊断测试或许会使妊娠过程复杂话以及对胎儿造成损伤。柔软的弯曲直肠乙状结肠镜检查适用于怀疑直肠乙状结肠肿瘤的怀孕女性。
超声则是妊娠期可供选择的另一个安全的诊断工具，但是它在检测结肠和直肠病变时的准确性欠佳。相似的是，核磁共振也是妊娠期可供选择的安全方式之一，但是该检查所需要的造影剂却不能用于胎儿。
CT扫描是确定结直肠癌患者中，局部区域和远处转移的标准方法。CT扫描手术和放疗方案的制定上也起到重要的作用。然而，由于X线的检查（尤其是CT检查）对胎儿的致畸和致癌作用，在妊娠期上述检查属于禁忌。因此，在既往的文献中缺乏妊娠CT检查的结果。在本文的病例中，在患者决定终止妊娠之后，我们对其安排了CT检查。
针对妊娠期结直肠癌的治疗则是另一项挑战。一般的治疗准则是，对妊娠期女性提供的治疗方案应该与非妊娠期患者一样是最佳的治疗方案。因此，对于妊娠期女性而言，也必须尽早的开始针对肿瘤的治疗。相似的是，终止妊娠也应该尽早进行以确保胎儿的安全。肿瘤专科医师应向患者提供准确的信息。
根据法律、伦理、患者个体、宗教和情感因素的不同，治疗决策有着极大的差别。一般而言，在妊娠的头20周内，延迟治疗会导致母亲病情进展，甚至威胁到母亲的生命。因此，应该终止妊娠，开始早期肿瘤治疗。而在妊娠的第2个2周时，为了挽救胎儿可以推迟手术治疗。
在妊娠期的大部分（64%-86%）结直肠癌患者都会出现直肠的受累，并且大部分（60%）为III期患者。这些患者的很大一部分在进行直肠切除术前需要先进行新辅助放化疗。然而，在妊娠期进行骨盆放疗会对胎儿造成致死损伤。由于放疗会导致胚胎或胎儿死亡、畸形或生长发育迟缓，因此在妊娠期，尤其是在器官形成的过程中，进行放疗是禁忌的。
对既往文献进行回顾，绝大多数的妊娠期直肠癌出现在孕期的第二或第三期。这些患者通常为III期或IV期的患者，预后较差。大部分的证据提示在罹患转移性结直肠癌的妊娠期女性中，虽然新辅助化疗对目前而言并非治愈性的治疗措施，但是可以保留胎儿。
在本文所报道的病例中，我们的患者存在局部晚期病变，在肝脏有一个单个的可经手术切除的转移灶，因此，根据患者的意愿，在终止妊娠之后，在手术治疗前首先进行了新辅助化疗和放化疗，之后则进行了以治愈为目的的手术治疗和手术后的系统辅助治疗。
结论
在本文中，所报道的病例是一例在妊娠期发现的晚期直肠癌患者。本病例提示由于直肠癌的症状和体征与妊娠时的症状和体征相似，因此在妊娠女性中直肠癌确诊时通常已经到达疾病的晚期。
