随着对肿瘤分子、细胞与病理学复杂特性认识的提升，癌症治疗飞速发展。我们掌握个体癌症的基因特性正改变着疾病的治疗方式。
但是当真正涉及到临床实践时什么才是推动变革的决定性力量？
美国临床肿瘤协会（ASCO）的首席医疗官、医学博士理查德希勒斯基于发表在肿瘤学临床实践杂志的一篇评论中写道：“推动肿瘤治疗变革的力量是多重的，复杂的，并且可能在临床背景上是有区别的”。
但是无论这些变革是由实践指南的修订还是报销政策所推动，临床实践中的变革主要来源于新医学证据的形成。
希勒斯基博士在Medscape医学新闻中说到：“肿瘤科医生应该以医学证据为指导，但是在将证据付诸于实践的过程中可能会受到限制，其最大的障碍通常是报销政策。”
美国允许不规范处方的使用，因此医生配制由证据支持的新功效的上市药物在技术上是可行的，即使药品适应症没有改变。他指出：“然而，如果新药不能报销，那么患者的经济负担会限制新治疗方法的使用。正如许多保险公司将改变保险政策作为应对方针和纲要变化的措施，迅速修改临床实践指南可以帮助解决这个问题。”
肿瘤学家回应变革
肿瘤进展和肿瘤治疗的推动因素这两个问题汇集在一个研究中，这个研究发表在杂志的同一栏并由来自费城福克斯癌症中心的医学博士埃弗拉特多坦与其同事开展。
他们详细调查的其中一个案例是，在2004年至2010年发现的转移性结直肠癌的二线治疗中表皮生长因子受体（EGFR）抗体西妥昔单抗（爱必妥，百时美施贵宝公司生产）和帕尼单抗（维克替比，安进公司生产）使用情况的变化。
发生在研究期间的一些事件可能会影响这些药物的使用率。
2006年4月发表的报告首次证实KRAS基因突变状态可能是反映西妥昔单抗疗效的预测指标，随后更大规模的研究证实了这一结论。研究表明检测到EGFR突变阳性的结直肠癌患者不大可能使用抗EGFR抗体。
早在2009年这些数据就促使美国临床肿瘤学会发布其首个临时临床意见针对转移性结直肠癌患者KRAS基因突变检测的应用。其推荐在治疗开始前检测EGFR变异并且只有EGFR变异（即野生型EGFR）的结直肠癌患者才使用抗EGFR抗体。
同年晚些时候，美国食品与药物管理局（FDA）听从了建议更改了帕尼单抗和西妥昔单抗的使用范围。
在这项回顾性研究中，杜兰博士采用了包含在系命健康计划索赔数据库（其中包含了8250万生命的数据）中的医疗保险理赔数据。他们审查了2004年至2010年的索赔数据，发现有5089名转移性结直肠癌患者接受了二线治疗，其中2599名患者使用了抗EGFR抗体。研究人员发现抗EGFR抗体的使用率经历了最初上升后，2004至2005年逐渐趋于平稳，2008年在美国临床肿瘤协会（ASCO）发表临床结论后稳步下降。在美国临床肿瘤协会（ASCO）发布临时临床意见以及美国食品与药物管理局（FDA）更改适应症范围后使用抗EGFR抗体治疗的患者比例持续下降。研究人员指出，抗EGFR抗体使用率在美国食品与药物管理局（FDA）变更适应症范围后8个月可以观察到最显著的减少（临床试验结果公布时使用率是16.2％，最初是59.4％，概率＜0.01）。
多坦博士与其同事认为他们的数据表明肿瘤科医生对新证据与专业指南迅速作出响应并且很乐意将预测性生物学标志物应用于临床。
除了抗EGFR抗体治疗，还有其他案例是新医学证据“推翻”已确立的治疗方案。希勒斯基博士解释道：“典型的案例是近年来刺激红细胞生成的药物使用率的下降，其同样遵循新医学证据的产生，FDA适应症的更改以及报销政策的改变。”
他继续说道：“几年前的另一个案例，医生遵循美国临床肿瘤学会(ASCO)一些临床试验的数据立即停止使用高剂量化疗和干细胞移植治疗乳腺癌，当然，这些数据都对这种治疗方法不利并使得报销政策不再涵盖该类的治疗方法。”
政策滞后于科技
即使报销政策的更改不是癌症治疗变革唯一的推动力量，他们也是推动变革发生的强有力的刺激因素。希勒斯基博士解释道：“我们需要继续发展强大的科研和临床证据基础来告知临床实践、监管决策和保险政策。如果没有这些证据，任何人都不可能将工作做好。”
但是有一个难题，即政策的变化通常滞后于科学的发展，因此在出现了有说服力的新证据与监管机构和纳税人对政策改变产生的新信息做出反应这两者间有一定的时间差距。
美国食品与药物管理局（FDA）更改药物适应症的速度很慢，这个过程需要加速，尤其当人们认定其中一种药物是有副作用或无效的时。希勒斯基博士指出：“适应症的更改需要FDA与药品赞助商联合起来，他们对加速这个过程有着共同的责任，特别是当病人的安全受到威胁时。”
随着技术的进步，我们会更深入地了解推动癌症变革的因素。希勒斯基博士认为：“随着对肿瘤生物学认识的加深，我们将会不断发现新的肿瘤亚型，这很有可能会限制某些治疗方法并停止其使用。当然，我们同样会去了解那些对某些疗法特异敏感的肿瘤亚型。我们所做的这一切都会增加治疗方案的个性化。”
但是是否推动变革的因素主要是指南修订、监管行动、报销政策呢？希勒斯基博士在他的文章中写道：“临床实践的更改主要是由于新医学证据的形成，其形成是靠精心设计的研究工作和每一位肿瘤学家提供最优质的服务给他或她的病人。”
多坦博士的研究由两所癌症中心支持拨款，一所国家癌症研究所提供经费以及来自美国癌症协会机构的研究经费资助。正如文章中指出的，几位作者都披露了相关财务关系，而希勒斯基博士并无相关财务关系。
