喉癌外科手术及综合治疗专家共识

2014-09-09 15:32 作者:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组
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1. 概述

喉癌(laiyngealcarcinoma)是头颈部常见的恶性肿瘤,96%~98%为鳞状细胞癌,其他病理类型少见。近年全球癌症分析资料显示,2002年新发159000病例,90000例死亡,男性患病优势约占男性肿瘤的2.4%,男女比例约(7~9):1。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势,发病年龄以40~60岁最多。

喉癌的发病情况有种族和地区的差异。我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料,但学者公认’华北和东北地区的发病率远高于江南各省。有资料显示,2008年全球喉癌发病率不足6.0/10万人,低于既往教材中(7.0~16.2)/10万人的报道。喉癌的病因至今仍不十分明确行病学资料证实°与吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏、性激素代谢紊乱等因素有关,常为多种致癌因素协同作用的结果。

根据肿瘤发生部位和所在区域,喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型等三种类型,具有局部浸润和扩散转移等特点。临床治疗目前主要采取以手术为主的多学科综合治疗。在彻底根除肿瘤病变的同时尽量保留和重建喉的功能,在治愈肿瘤的同时提高患者的生存质量,是近年来学者们公认的诊疗原则和理想目标。

1.1 喉癌手术前评估

喉癌手术治疗前对患者和肿瘤进行全面细致的综合评估,对选择正确和有效的治疗方案至关重要。

主要包括患者状况和肺瘤情况评估两方面。

1.2 患者评估

全身情况评估:对患者全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关的特殊检查。了解全身情况与疾病的性质关系,重视疾病引起的全身状况改变,明确目前全身状况对疾病本身及预计手术的影响。注意纠正贫血、脱水等较短时间内能够纠正的不良因素对全身各系统状况中,心血管系统常见问题是心脏病、心律失常、心功能衰竭、高血压等,必须控制到合理程度与水平。

通过评估肺功能了解患者的代偿储备功能,预测术后发生并发症的可能性。应注意串、者有无肾功能损害。消化系统主要评估内容是肝功能,严重的肝功能受损会使患者的手术耐受力明显下降。内分泌系统评估主要是针对高血糖,必须将血糖水平控制后方可进行手术。

其他情况评估:依据肿瘤部位、大小、范围和分期的不同,治存喉癌时对喉的结构和功能都会产生不同程度的破坏和影响。因此,除了肿瘤因素外,患者的职业、生活习惯、文化程度、宗教、家庭状况和经济能力等情况都可能对治疗方式的选择产生影响,需要认真对待、考虑和评估。

同时,患者的精神心理状态、患者和家庭成员对疾病本身和治疗的理解以及对治疗方式的选择、喉功能保留的意愿和治疗结果的期望值都是需要认真了解、沟通和纳入评估的重要内容,其决定患者对治疗方案的依从性和理解程度,也是选择治疗方式参考依据的一部分。

1.3 肿瘤评估

1.3.1 专科评估:在肿瘤术前诊断和综合评论中占有重要地位,是获得肿瘤基本信息的重要手段。

病史、症状及体征收集:应仔细询问主诉和相关医学问题、个人史(尤其是吸烟、饮酒的时间和数量以及家族恶性肿瘤史步判断病变通过仔细地询问病史和症状及体征收集以及完整的系统回顾,常可以初步判断病变部位和侵犯范围。

体格检查:使用间接喉镜检查喉部,初步观察肿瘤情况,但常由于患者咽反射敏感和会厌形态结构变化无法观察到前连合而需要进一步内镜辅助检查。对锁骨上所有区域进行触诊,以寻找颈部转移或喉外扩散的依据。

专科辅助检查:内镜辅助检查最重要的是观察病变部位、肿瘤的总体表现和生长模式,评估舌根、会厌、会厌谷、杓会厌皱襞、杓状软骨、杓间区假声带、喉室、真声带、声门下以及下咽的部分解剖亚区的受累情况。电子(纤维)喉镜可以与动态喉镜结合应用,还可直接观察喉内结构、黏膜改变及声带活动情况,并通过活检做出病理诊断。

1.3.2 其他辅助检查:主要包括病理学检查和影像学检查,可为判定肿瘤的性质、范围和扩展情供进一步详实的信息。

病理学检查:尽管喉部鳞状细胞癌占喉部新生物的绝大多数,但在最终确定治疗方案前,仍需通过活检病理获得最可靠的诊断依据。如果临床高怀疑恶性,需要反复活检。

影像学检查:主要包括超声检查、CT、MRI和PET检查等。对于肿瘤分期来说,影像检查可以提供有价值的解剖学信息,还可以帮助制定手术计划对原发肿瘤可切除性做出初步判定。  ’

合了CT显示解剖细节和PET显示新陈代谢细微变化的优点,可以发现同期或转移病灶,并且有针对性地对新陈代谢活跃区域进行活检[5],以最终明瘤性质。

超声检查:具有操作简便无创、实时动态、价格低廉等优点,高频探头近场干扰小,具有较高的图像分辨率,可以确定颈部肿瘤的起源部位、病变性质,能较准确反映颈淋巴结的大小(分辨率可达2mm以上)、形状和范围,还可从横向、纵向或斜向观察肿瘤与血管的关系。

CT检查:是喉癌术前诊断和临床分期的主要评价方法之一,能直接显示喉内软组织及声门旁间隙、会厌前间隙、声门下区、喉外颈部的结构形态变化,并确定软骨是否破坏,对肿瘤术前分期和诊断颈部淋巴结转移的准确性都有很大帮助[1-3]。CT增强扫描在喉癌的评价方面尤为重要。    °

MRI:上自颅底下至锁骨的CT或MRI检查都可作为影像学检查的初始选择。T2加权的MRI检查可以敏感地发现会厌前间隙和声门旁间隙的黏膜下受侵。CT与MRI相比,对于甲状软骨受累的诊断特异度高,敏感度低[2,4]。虽然MRI影像检查有帮助判断血管及软组织结构受累情况,但不作为术前常规检查应用。

ET-CT检查:在肿瘤发生远处转移和复发患者,有条件时可行PET-CT检查。由于PET_CT结合了CT显示解剖细节和PET显示新陈代谢细微变化的有点,可以发现同期或转移病灶,并且有针对性地对新陈代谢活跃区域进行活检,以最终明确肿瘤性质。

(白求恩国际和平医院 李晓明)

2. 喉癌喉显微外科激光手术

激光(lightamplificationbystimulatedemissionofradiation,Laser)是20世纪60年代以来发展异常迅速的新科学技术。使用高功率或大能量的激光器产生的激光束经聚焦后可以对生物组织产生强的热作用,从而实现对生物组织的切割、气化和凝固。喉部激光手术将激光技术应用于喉显微外科手术,使二者的优越性相互叠加。与传统手术相比具有以下优点:

损伤小,无需颈部切口和气管切开;

功能保留好;

具有手术时间短,患者痛苦小等优点。但经口支撑喉镜下手术,暴露和切除都存在一定的局限性,应合理使用[6]。

2.1 手术的设备条件

激光机:临床上多选用CO2激光机。

支撑喉镜和喉显微外科器械。

显微镜:所需显微镜的焦距应在350mm以上。

手术适应证

患者要能够耐受全身麻醉和支撑喉镜操作主要用于治疗早期声门型和声门上型喉癌,适合于激光手术的病变应是在支撑喉镜下可完全暴露,肺瘤各界均在视野内,在激光束可达到的区域内肿瘤应能被完整切除[7-8]。

Τ1-Τ2期声门型喉癌:首选声带原位癌T1a期病变,以及可暴露完全的Tlb、T2声带癌;

T1-Τ2期声门上型喉癌;

局限的杓会厌皱襞癌。

2.2 肿瘤切除与颈部淋巴结处理

肿瘤切除应该遵循肿瘤外科原则,切除在肿瘤的外围进行。声门型喉癌手术切除时应保留3mm以上的安全界,声门上型喉癌应保留5mm以上的可在手术中进行切缘病理检查,保证切缘安全[9]。

无论是经口激光手术还是开放性手术治疗喉癌,对于颈部的处理原则是一致的。应按照病变的范围和颈部检查的情况,在激光手术切除局部病变的同时进行颈部淋巴组织的处理。声门上型喉癌在激光手术的同时行同侧或双侧的择区性对于不愿意接受开放手术的患者,可行术后颈部放疗以控制淋巴转移。如局部病变非常局限,且颈部检查未发现淋巴结肿大,也可选择观察随诊[10-11]。

(北京同仁医院 黄志刚)

3. 喉癌开放式喉部分切除术

保留喉功能的喉部分切除术的理论基础在于从胚胎发生的角度,喉的左右侧、声门上下是分别发生最后融合起来的;从解剖的角度,喉的左右侧、声门上下的淋巴引流各成体系,喉的各区间亦有清楚的分界;从病理的角度,对喉癌标本的连续切片证实喉癌在各解剖区发展及扩散各有特点。实践证明,喉癌在彻底切除肿瘤的原则下将喉的正常部分保留下来,经过修复恢复喉的全部或部分功能是完全可行的,其肿瘤切除效果并不次于喉全切除术[12-15]。

3.1 声门上型喉癌保留喉功能手术方式的选择

T1期声门上型喉癌,支撑喉镜暴露不佳者,可选择喉水平部分切除术[11]。

T1_T3期病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌皱襞,未累及杓状软骨、喉室底及前连合者,可选择喉水平部分切除术[16]。

Τ3期声门上型喉癌累及一侧杓状软骨该侧声带固定,对侧声带活动好,可选择扩大的喉水平

部分切除术或喉水平加垂直(3/4)部分切除术[16]。也可以选择环状状软骨上喉部分切除环-舌骨固定(SCPL-CHP)。

T4期声门上型喉癌累及会厌谷或舌根,向前未超过轮廓乳头,术前肺功能评估估计患者能够耐受吞咽训练时的误吸,双侧声带活,可选择扩大的喉水平部分切除术,带状肌肌筋膜瓣延长修复舌根[16]。

3.2 声门型喉癌保留喉功能手术方式的选择

支撑喉镜下暴露不佳的T1a或T2期声门型喉癌,可选择喉垂直部分切除术[17]。

T1b期声门型喉癌,可选择喉垂直部分切除术[18]。

T2期声门型喉癌向前累及前连合者,可选择喉水平部分切除术[19]。

T3期声门型喉癌,肿瘤累及半喉,声带固定者,可选择喉垂直部分切除术[19]。

T3期声门型喉癌,肿瘤累及一侧半喉及前连合、最册声室带前端,一侧声带固定,对策声带活动正常,可选择喉次全切术[20-21]。也可以选择环状软骨上喉部分切除环-舌骨-会厌固定术(SCPL-CHEP)。

全切除术。也可以选择SCPL-CHEP或SCPL-CHP(七)另外,Tla期声门型喉癌伴有前连合受累、Tib期声门型喉癌伴或不伴前连合受累、单或双侧T2期声门型喉癌伴或不伴一侧声带固定、部分T3期声门型喉癌至少一侧杓状软骨活动好,也可选择SCPL-CHEP或SCPL-CHP[12,22-23]。

3.3 声门下型喉癌保留喉功能手术方式的选择

原发于一侧声门下区的肿瘤,向上累及声带、喉室、室带,对侧喉腔正常,声带活动好,可选择喉垂直部分切除术[24]。

原发于前连合声门下区的肿瘤,累及双侧声、室带前端,会厌未受累,双侧构状软骨未受累,可选择扩大的喉垂直部分切除术。

3.4 其他

对于喉部分切除术后的缺损,可根据实际需要采用颈前带状肌肌筋膜瓣(如单蒂或双蒂胸骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣)、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单合应用进行修复,以重建喉功能。对于局部晚期喉癌以及手术和放疗后复发性喉癌不适合做上述保留

喉功能手术的患者,需要实施喉全切除术或放化疗等综合与辅助治疗。

(山东大学齐鲁医院 潘新良)

4. 喉癌颈淋巴清扫术

喉癌颈部淋巴结转移有一定规律性,转移癌沿淋巴引流方向从近处转移至远处淋巴结。临床无肿大淋巴结出(cNO),即通过各种影像学诊断及发现肿大结的患者中,声门上型喉癌有易干发生颈淋巴结转移的特点,潜在或隐匿转移的可能性较高[25]。声门型早期很少发生颈淋巴转移[26]。通常,喉癌颈淋巴结转移经常发生的区域是Ⅱ-Ⅳ区,V区转移并不常[27],超择区性颈淋巴清术是指2个或少于2个区域清除术术,在喉癌主要指Ⅱa和Ⅲ区清扫[28-29]。依据颈淋巴结转移状态和喉原发癌T分期的不同采取不同的颈清扫策略,具体情况见表1。

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在实施颈清扫术过程中应当注意掌握以下几个原则

早期(T1-T2期)声门上型喉癌是否采用双侧颈清扫取决于原发病灶是否跨过中线如果病变仅偏一侧,建议采用单侧清扫[30-31];

应根据肿瘤是否侵犯决定保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉;

喉癌声门下受侵或声门下型病变需行包括同侧气管食管淋G(VI区)手术(4)如果术后病理有多个淋巴结转移,建议增加术后放疗,如果发生淋巴结包膜外侵犯,建议术后同步放化疗。

(中国医学科学院肿瘤医院 张彬)

5. 喉癌治疗后复发挽救手术

5.1 喉癌治疗后复发的分类

不管初始的治疗方法如何,喉癌治疗后复发可以分为以下几种类型:

原位复发:复发肿瘤较为局限于喉原发肿瘤部位;

局部复发:肿瘤直接蔓延突破喉外,喉外毗邻器官受侵,如侵犯舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺,

区域复发:合并或单独表现为颈部淋巴结的转移复发;

气管造口复发。有时多种复发方式可以同时存在。

5.2 挽救手术适应证的选择

由于复发肿瘤侵袭生长,浸润范围广,而已接受过放疗及手术治疗的患者体质差,手术部位解剖结构紊乱,血管床受到破坏导致组织修复能力减弱,再次手术面临挑战,而术后修复和重建难度更大。根据肿瘤复发类型的不同,在确定好适应证后采取不同的方法进行挽救手术治疗。

原位复发:挽救性手术是早期复发性喉癌最有效的治疗方法。对于单纯原位复发的病例,要考虑行喉全切除还是喉部分切除。条件允许是,早期声门型和声门上型喉癌,初始放射治疗后原位复发的患者(但不是全部患者)适合选择喉部分切除术进行救治,机关手术原位复发可以选择二次激光手术或喉部分切除术进行挽救[32]。

局部复发:首次手术行喉部分切除术者,在局部复发一般首选采用喉全切出货复发灶扩大切除术,部分极限与喉内复发的病例,也可以考虑喉功能保留手术.对于声门区侵犯但未超出喉腔范围的病例(T1、T2、部分T3期),在能够保留至少一侧杓状软骨,彻底切除病别后可以后的满意安全边界者可考虑环状软骨上后部分切除,包括环-舌骨-会厌固定(CHP/CHEP)。

有研究结果显示[33-34],对于经过选择的喉复发癌病例实施CHP或CHEP,可以在功能保留的基础上较好地控制局部病变。如果肿瘤的侵袭范围很广,喉全切在所难免,特别是当肿瘤超出喉外,累及下咽、颈段食管、颈段气管和舌根,甚至突破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤时,手术切除肿瘤后形成的巨大缺损需要采取组织瓣修复。

区域复发:既往未行颈淋巴清扫术者,由于颈部解剖标志未破坏,筋膜间隙存在,分离血管颈部相对有界限,挽救手术虽有一定难度,但仍可按标准颈清扫术进行。若既往已行经清扫或扩大颈清扫。颈部复发肿瘤多与颈动脉关系密切,解剖和保护颈动脉甚为重要。

由于已行手术和放疗,解剖标志不清,瘢痕粘连,手术风险较大,因此分离和解剖颈动脉时应仔细操作,先解剖出颈段颈动脉的远端和近端,再解剖中间段,可在动脉意外破裂时及时结扎止血[35]。对于不能与颈动脉分开的颈部复发癌,有条件时可以采用颈动切除一期血管移植的方法进行治疗,否则应采用姑息治疗。

气管造口复发[36]:复发的肿瘤位于造口周围,肿瘤增大和/或坏死出血等可堵塞气道,导致窒息,直接威胁到患者的生命,特别是对于低位气管切开的患者,由于病变部位靠近上纵隔,距离大血管较近。造口复发癌被认为是喉全切除术后较为严重的复发类型,预后很差,治疗比较困难。

造口复发癌被认为是喉全切除术严重的=放疗不敏感,手术风险大,术后并发症严重而且复杂。但外科手术就只可以有效解除患者的气道阻塞,是延长患者生命的最主要治疗方法。切除复发癌有时需要型上纵横暴露和组织瓣修复,有时需要将气管断端造口于颈前转移皮瓣上或裂开胸骨低位气管造口于胸部。

5.3 并发症的处理

喉复发癌挽留手术后的还并发症相对较多,发生率为27.0%~38.5%[37],其中最主要的并发症时伤口感染及由其导致的其他后果如咽瘘和颈部大血管感染及

破裂等。咽瘘发生率较高与患者经过放射和/或手术治疗后局部血液循环差有关。大血管破裂是挽救手术治疗时最为凶险的并发症,多导致患者死亡。所以,对喉癌治疗后复发实施挽救手术时应当有充分的思想和技术准备,以应对和处理可能出现的各种并发症。

(白求恩国际和平医院 李晓明)

6. 喉癌综合治疗原则

6.1 综合治疗原则

原位癌:一般选择内镜下切除或者放疗,无需其他辅助治疗。

T1-2期喉癌:如果选择根治性放疗,放疗后无需其他辅助治疗,复发者可行挽救性手术。

T1-3NO-3MO期喉癌:如果选择手术,术后需根据有无淋巴结转移及危险因素情况考虑进行综合治疗疗[38];如果是NO或者无危险因素的存在,一般选择观察,无需其他辅助治疗,如果有一个阳性淋巴结但无危险因素,可以选择术后放疗;如果有危险因素(如包膜外侵犯)或者N2-3者,要根据具体的情况选择放疗或者放化疗[39-40]。

另外,如果首选同步化疗或者单纯放疗,治疗后根据病灶的的反应情况,若病灶完全缓解,则治疗后只需观察随访[41].如国原发灶有肿瘤残留则考虑行挽救性手术,如果单纯颈部淋巴结残留则选择颈淋巴清扫术[39-42]。

T4NO-3MO喉癌:T4aN0-3M0首选手术,术后进行放疗,存在危险因素者则需放化疗[39-43]若患者拒绝手术,可选择同步放化疗或诱导化疗方案。

诱导化疗后需根据患者的反应情况决定下—步治疗:如果原发灶完全缓解或部分缓解,可以选择根治性放疗或同步放化疗;如果原发灶无缓解或治疗后残留,则行手术治疗[39,41,44];颈淋巴结转移癌依据治疗结果决定是否行颈淋巴清扫术;T4bNO-3MO或者不可切除的淋巴结病灶及不适合手术者,一般选择同步放化疗和根治性放疗或联合靶向药物治疗等非手术方案[45-47]

复发或者病变持续存在的喉癌:对于局灶复发(包括局部复发和区域复发),尽量选择手术治疗,如果患者还存在在危险因素,则术后加放疗或化疗,或者单纯化疗[45,48]。若无法切除者,则行放化疗或再次放化疗,或者单纯化疗[45,48]

伴有远处转移的喉癌:可以行单药化疗或者联合化疗或者铂类+氟尿嘧啶(5-Fu)+西妥单抗的化疗方案[39,49]

危险因素:包括淋巴结包膜外侵犯,阳性切缘,病例T4期病变,淋巴结转移病理阳性,≥2个颈部淋巴结转移灶[39]

6.2 化疗方案

诱导化疗:推荐以铂类药物为基础,可选铂类单药(如顺铂)或或顺铂+多西他赛+5-Fu方案,也可联合靶向药物(如EGFR单克隆抗体西妥西单抗)[39,41,42,45-46]。

同步放化疗:化疗药物有以下选择[38-40,42,-45-46],仍以铂类药物为基础,包括:

顺铂单药(I类推荐);

西妥昔单抗(I类推荐);

卡铂/5-Fu(I类推荐);

顺铂/紫杉醇;

顺铂/5-Fu;

姑息化疗:对无法治愈的复发、转移病变可采用联合或但要方式的姑息化疗。联合化疗推荐顺铂或卡铂+5-Fu+-西妥西单抗,顺铂或卡铂+多西他赛或紫杉醇,顺铂+西妥西单抗。单药化疗可根据需要选用顺铂、卡铂、5-Fu、西妥西单扛、多西他赛、紫杉醇、泊来霉素、甲氨蝶呤、以环磷酰胺等[39、40、49、50-51]。

6.3 放疗方案

根治性放疗:依据患者不同的临床分型分期,给予原发灶及受侵淋巴结早期病灶的放射总量应≥63Gy,中晚期病灶≥70Gy(2Gy/次)[39,41,4546,48]

术前后放疗:术前给予放射总量40-50Gy(2Gy/次),2-3周后手术;术后4?6周内进行放疗(2Gy/次),原发灶给予60~66Gy,颈部受侵区域60-66Gy,未受侵区域44-64Gy[39,41,45-6,48]。

(第二军医大学长海医院 郑宏良)

文章摘自《中华耳鼻喉头颈外科杂志》2014年8月第49卷第8期P620-625

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