糖皮质激素（GCs）具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用，是临床上多学科广泛使用的药物，并取得显著疗效。多项研究显示新冠患者能够从全身应用糖皮质激素治疗中获益，尤其在危重型患者可能获益更明显。
一、感染新冠，激素的使用方法
免疫治疗：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素，建议地塞米松 5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）》
>>合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？
不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。
如果氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可以使用地塞米松或者其他剂型的激素。
如使用激素，需要密切随访病情变化和不良反应。
诱发哮喘急性加重或 AECOPD 的患者可按相应指南使用激素。
>>应用激素有何注意事项？
建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。
推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松 6 mg qd，也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙 32 mg、泼尼松 40 mg 或氢考 150 mg，一般不超过 10 天，如使用时间偏长不要骤停。
不建议基层医生独立启动激素治疗。
激素治疗主要针对重型或危重型患者，以及临床症状加重、或孕 24 至 34 周有早产风险等患者，首选地塞米松 6 mg/日（或甲泼尼龙 32 mg/日、泼尼松 40 mg/日），口服或静脉注射。
《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》
对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，在评估无糖皮质激素应用禁忌后，即可在疾病加快进展的早期应用低剂量糖皮质激素（地塞米松 3 ~ 4.5 mg 或泼尼松 20 ~ 30 mg）。
对于疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，应立即使用糖皮质激素治疗，可根据病情采用地塞米松 5 ~ 10 mg 或者甲泼尼龙 20 ~ 60 mg/d 短期治疗（5 天左右）。
《中日医院成人 Omicron 病毒感染初始诊疗方案》
虽然激素被证明是伴有低氧或者呼吸衰竭 Omicron 病毒感染的金标准，但年龄大于 70 岁患者激素临床获益有限，建议酌情减量，并严格监测激素不良反应：高血糖、高血压、低钾血症、继发细菌和真菌感染等；根据治疗反应，可以短于 7 天。
二、为何首选地塞米松？
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
外源性糖皮质激素：泼尼松（强的松） 、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
外源性的泼尼松（强的松）为中效制剂。加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长；
地塞米松为长效制剂，它有更加强化抗炎（糖皮质激素活性 20 ~ 30 倍，盐皮质激素活性为 0）更进一步降低了水钠潴留，并可安全地用于肝功能障碍患者。因 HPA 轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用。
服用不同种糖皮质激素药物时，虽然抗炎活性不同，但如果服用等效剂量，可以发挥相同程度的抗炎作用。抗炎活性是按相应倍数增加的，因此当抗炎作用相同时，剂量就按相应倍数缩减。
如内源性 GCs 氢化可的松的抗炎活性为 1，泼尼松的抗炎活性为氢化可的松的 4 倍，氢化可的松的剂量为 20 mg，与其等效的泼尼松的剂量就应为 5 mg，以此类推。即服用可的松 25 mg、氢化可的松 20 mg、泼尼松 5 mg、泼尼松龙 5 mg、甲泼尼龙 4 mg、曲安西龙 4 mg、地塞米松 0.75 mg 或倍他米松 0.6 mg，其抗炎作用是相同的。
各糖皮质激素的特点
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本文作者对激素应用体会：
1. 识别有发展成为重症及危重症的发病人群；
2. 重症及危重症的预警；低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低（< 600）或外周血炎症标记物如 IL-6、CRP、铁蛋白等 进行性上升；D - 二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。
3. 把握好激素应用的时机，重症患者尽早开始应用糖皮质激素，在无应用禁忌症使用激素时预防消化道出血，同时警惕有基础病的老年人发生充血性心力衰竭、心血管事件发生及促进高凝状态血栓形成。
JAK 抑制剂和托珠单抗的临床获益大多基于联合糖皮质激素的方案，因此推荐对重症患者采用糖皮质激素联合 JAK 抑制剂或托珠单抗治疗。不建议 IL-6 拮抗剂与 JAK 抑制剂联合应用。
4. 新冠重症肺炎机体为高凝状态，抗凝治疗不可少，指南不推荐轻型和普通型患者常规抗凝治疗。主要用于重症及 D-二聚体升高的患者，治疗前需排除抗凝禁忌，老年人和肾功能不全者需减量，并注意与其他药物之间的相互作用。
常用剂量：可采用低分子肝素 60 ~ 100 U/kg/d，分 1 ~ 2 次/天使用（低分子肝素 3000 ~ 4000 单位，qd）。
5. 借鉴学习美国华人医师协会（SCAPE）专家治疗新冠肺炎的经验：要控制输液量，适当保持肺的干燥，出量大于入量，给予利尿治疗，如有感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、急性肾功能衰竭可原则补液，以上伴有心功能不全患者可根据实际情况边补边利。
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作者｜张艺
审核专家｜马政权
编辑｜圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
