见树木 也见森林
复视是眼科的一个常见症状，指的是患者看东西有重影，一个东西看成两个东西。如果一只眼看东西就有重影称为单眼复视；如果一眼看东西没有复视，两只眼一起看东西时才有复视，则称为双眼复视。临床上双眼复视较单眼复视多见。
单眼复视多见于屈光不正、白内障等屈光间质混浊、双瞳孔或虹膜根切口过大等情况，一般与眼肌运动和麻痹无关，而双眼复视则主要由眼肌运动不平衡引起，而眼肌运动不平衡可能是眼肌自身的问题，也可能是支配眼肌的神经出了问题，可能是一只眼的眼肌或支配眼肌的神经有问题，也可能是两只眼的眼肌或支配眼肌的神经同时有问题，总之只要是双眼的眼球位置或运动不协调或不平衡，复视就会产生。
一只眼有六条眼外肌，任何一条眼外肌出现问题都有可能引起双眼眼球运动的不平衡而导致复视，就眼肌而言，引起眼肌自身问题的常见原因有外伤、手术损伤、甲状腺相关性眼病、炎性假瘤、斜视手术后、球后球旁注射后、寄生虫、转移癌等等；引起支配眼肌的神经问题的常见原因有外伤、手术损伤（包括眼科手术和颅脑手术）、糖尿病、鼻咽癌、颅脑疾病等等。患者主诉复视，医生一定要努力去查明原因，如果明确是眼科的问题，自己就可处理，如果不能明确是眼科问题所致，则不应随便放弃或敷衍病人，一定要做进一步检查以查明病因，至少要随访，告诉病人复查，否则可能会漏诊，耽误治疗。因为复视可能是其它学科的疾病所致，而眼科医生对颅脑等其它脏器的疾病可能不熟悉，在第一时间可能不能作出正确的诊断，但在排除了眼科疾患后，有义务和敏感性建议病人就诊其它科室；如果是建议病人随访，一定要嘱咐病人，如果症状不缓解或甚至加重就及时来就诊。
最近，我遇到一例类似病例，给我留下较深印象，在此向大家作一报告，分享这一病例的临床经验。
患者是一23岁的青年男性，写字楼的白领，体型稍胖，平素体健，工作时间大部分在电脑前，2005年1月出现间隙性头痛，常在劳累后出现，为整个头皮跳痛，每次持续5-6秒，可自行缓解，症状不重，多能忍受，不影响工作，患者未予重视。春节休息后症状未消失，患者遂于2月下旬来我院神经内科就诊，初步诊断为“血管性头痛”，予静脉用“血塞通、健脑灵”，口服“双氢麦角碱”，治疗后病情未见好转，又找中医服中药10余剂后头痛较前减轻，部位主要以枕部为主，仍是间隙性发作，但发作时限较前延长。3月9日患者在上班长时间用电脑后出现双眼复视，视力无明显减退，单眼视物正常，症状在休息后缓解。患者于次日到其他医院神经科就诊，行颅脑CT检查未发现异常，予对症处理后症状未缓解，仍时有头痛和双眼复视。
4月初患者经人介绍到我处就诊，我给他做了比较详细的眼科检查，除了左眼外展轻微受限外，其它未见异常，视力、眼底、眼压、视野和眼部超声均正常，我当时的考虑是，基本排除眼科疾病，觉得患者的复视可能是其它全身疾病所致，所以我对病人说：你目前眼睛没什么大问题，但双眼复视时轻时重已有一个月，肯定有问题，但可能不是眼睛的毛病，而可能是其它疾病造成，虽然现在不能明确诊断，但你不要忽视，要进一步检查。由于已做过颅脑CT检查，我就建议病人马上抽血查血糖，去耳鼻喉科门诊检查以排除鼻咽癌，并反复嘱咐他如有视力下降和其它症状时，让他立即来复诊。一周后病人又来找我，给我出示的检查报告都正常，也排除了鼻咽癌的可能，但主诉头痛、复视加重，并出现发热，已有两天，我立即给他测了体温，为38.2℃，当时我第一反应是颅内有问题，可能是肿瘤，由于我自己是搞眼眶肿瘤的，就先考虑是肿瘤。于是我就建议病人去做头颅MRI，并请神经内科医生会诊。内科查血常规等正常，予抗生素治疗无效，随后收入院以进一步诊治，入院后的第一项检查就明确了诊断，在腰穿的脑脊液中查见了新生隐球菌，计数为4个/mm3，乳胶凝集为1：2560，诊断为“隐球菌性脑膜炎”。
此后的两个月时间，在神经内科和皮肤科的通力协作和共同努力下（主要治疗为静脉滴氟康唑，鞘内注射两性霉素B），患者的病情得以有效控制并最终治愈，患者及其家属对我们的诊治水平和最终结果都比较满意。虽然我们眼科在该患者的治疗过程中没起什么作用，但在疾病的诊断上还是给予病人关键性的建议，为病人的治疗争取了宝贵的时间。同时进一步使我认识到，眼科医生一定要具备大局观，在诊治眼病的时候要有全局整体概念，尤其是在不能用眼科疾病完全解释病人症状或体征时，一定不能忘了可能存在的颅脑等重要脏器的疾患，建议病人到相关科室进行进一步的检查。我们眼科医师没有其它科疾病的诊治经验，但我们要有帮助病人发现非眼科疾病的意识和敏感性，有时候，医生的一点知识和责任就能救治病人的一条生命。医生的责任和荣誉同在！
回过头来再分析这个病例，患者的复视应该是隐球菌性脑膜炎病变波及颅内左侧外展神经所致，其它症状也都是脑膜炎引起，病情并不复杂，只是此病不常见，临床症状无特征性，诊断有些困难，眼科医生也不会往颅内炎症方面去想，我当时首先想到的也是肿瘤，可能是受自己搞眼眶肿瘤的影响，而在城市，就眼科本身而言，严重的感染性疾病并不多见，可能对此的敏感性不够。但问题不在于眼科医生能否作出最后的正确诊断，关键是眼科医生要知道，颅内的许多疾患，如外伤、肿瘤、炎症和血管畸形等，只要病变累及到外展神经，就可引起眼肌运动障碍和复视，同样，如果这些疾患累及到其它与眼相关的颅神经（如第2、3、4、5对颅神经），就会引起相应的眼部症状和体征。本病例如果没有得以及时诊断，如果病情进一步发展，病变可能除了波及脑膜，还会累及海绵窦、脑实质而引起更多的眼部症状和体征。当病变引起颅内高压时，也相应的会引起视盘水肿，视力下降等情况。另外，头颅CT检查阴性并不能排除颅内疾患，如果高度怀疑颅内问题，应该再做MRI检查。本例的MRI检查就曾提示有交通性脑积水，为诊断和病情进展的评价提供了重要信息。当然，MRI检查并非万能，我们不能过分依赖，要有针对性，因为MRI检查对软组织病变的显示要优于CT，而CT对骨性病变等要明显优于MRI。
总之，我们从这个病例中获得如下经验：1. 隐球菌性脑膜炎可引起复视。2. 不能用眼部疾病来解释的双眼复视必须进一步检查以明确病因。3. MRI检查对颅脑感染性疾病的诊断有价值。眼球及其附属器与大脑关系密切，重视局部，同时重视整体，是眼科医生应该具备的职业概念。医者以治病救人为己任，应倾其能，尽其职！
编辑：蓝色幻想
