简单的病例，棘手的处理——风湿性心脏病、咯血、低血钾的联合处理

本病例由丁香园网友浅浅阳光提供。

【病史特点】

1、中年女性，年龄55岁。

2、10年前，患者出现活动后气促，初起为爬坡喘累，后走平路即感气促，经休息后可自行缓解，伴双下肢水肿，在我院就诊诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，经治疗后好转出院，但出院后以上症状反复发作，院外利尿、强心等治疗可缓解，有夜间阵发性呼吸困难。

3、8月前，患者出现间断咯血，咯鲜血，每次量约100ml，未经正规诊治。

4、3天前，患者为其夫洗完两大盆衣服后，感气促、乏力，当晚3时再次咯血，仍为鲜血，无潮热、盗汗、无消瘦及午后潮热，未经任何治疗。2天前，患者频发咯血，每次发作约咯100ml左右鲜血，全天约发作6次，伴乏力、头晕、短暂黑蒙，有时感视物模糊。虚弱，但无跌倒。入院当天，患者咯血不止，量约200ml左右，遂入院。

5、患者此次发病以来，饮食差，睡眠差，小便次数多，但每次尿量少，每日尿量只有平素三分之一强。

6、既往自幼有游走性大关节红肿热痛病史。其余无特殊。

7、查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏65次/分，血压98/60mmHg。二尖瓣面容，端坐位。唇绀，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。右下肺呼吸音减弱，叩浊，双下肺闻及少许湿罗音。心界显著扩大，心率78次/分，律不齐，第一心音亢进，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。肝肋下1cm，质软。双下肢轻度凹陷性水肿。

8、辅助检查：入院后急诊检查电解质钾2.7mmol/l，余正常。

肾功：正常。

血常规：HB100g/l，余正常。

床旁胸片：双肺淤血征象。心影重度增大。心胸比率0.66。双心房影。主动脉弓稍宽，肺动脉段平直。肋隔角锐利。

心电图：心房颤动，心室率平均61次/分，偶见交界性逸搏心律。

【治疗矛盾】

患者病史和诊断是明确的。但就其治疗来说，颇为棘手。如要打算纠正肺部淤血，则需要利尿、扩管，但患者基础血压接近正常下限伴低钾血症。

患者大量咯血，普通病房医生担心大咯血引起窒息。患者入院后咯血不止，鲜血，持续3小时左右，量约300ml左右。

网友[25df]：

1、患者血压正常下限，有两种可能：一是血容量不足；二是心力衰竭所致。个人觉得可以扩管利尿及补液同时进行。在严密监护血压的条件下，从小浓度开始，使用半衰期短的扩管药物，减轻心脏负荷。如果扩管药的浓度逐渐增加，血压也逐渐增加了，说明在血压偏低这个问题上是心衰占主导原因，那么在补液同时就可以比较放心地使用扩管药物了。低钾一定要纠正，浓度可以比教材上的高些，小于千分之六就可以。

2、这样的心功能，这样的失血，心室率却不快，值得注意。以上的描述中心电图未提及诸如传导阻滞等等问题，应该有所考虑。另外有无甲减可能。

3、监测血压、脉搏心率变化，监测血常规。

网友[yf1971]：

该患风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全诊断明确，风湿病史和查体均支持，但8个月来咳血，且越来越严重，基本都是新鲜血，轻度贫血可能与咳血有关。主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音可能是新出现的，因为既往未诊断主动脉瓣关闭不全，那就需要注意有无感染性心内膜炎（尽管无发热，心脏彩超怎么未给出来，是病情重无法做吗）。

此外与风湿性心脏病有关的咯血，有以下几种情况：不同原因的咳血治疗可能完全不同。（另外须注意查其他原因咳血如查肺CT有无肺肿瘤，支扩等，有时胸片不能显示出来）。

①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄（尤其早期），可为首发症状。支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉（动脉血）破裂引起大咯血，咯血后肺静脉压减低，咯血可自止。多年后支气管静脉壁增厚，且随病情进展肺血管阻力增加及右心功能不全使咯血减少。

患者真的是这种原因引起的咳血吗。如果真是，那么可应用硝酸酯类扩血管降低静脉压，如动脉压低，可用多巴胺升动脉压（即二者合用）。低钾可静脉及口服同时补，利尿同时每日检测2～3次血钾，如无进一步降低可继续利尿，因为有时水肿患者的低钾是稀释性的，水肿减轻后血钾反而升高。

②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；可鲜血可能性较小，处理同上。

③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；本患为鲜血且时间长，故不支持。

④肺梗死伴咯血（暗红色血痰常为胶冻样），为本症晚期并发慢性心衰时发生的情况。也可咳鲜血。需查明有无肺栓塞，D二聚体定量，肺增强CT明确诊断。如确诊，即使咳血，也需抗凝。

再有，即使心衰指南也指出：风湿性心脏病最好手术治疗，内科治疗效果差。

网友[剑气骄阳]：

1、患者目前为风心病，比较明确，现出现大咯血，治疗前应该分析原因：

——支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血，这时容易出现大咯血，因肺静脉与支气管静脉间有侧枝循环存在，突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，引起破裂。这个患者主要考虑为这个因素引起。

——肺栓塞性咯血，常咯出的是粘稠暗红色痰，

——淤血性咯血，为小咯血或痰中带血，急性肺水肿咯血多为粉红色泡沫痰。

——支气管动脉出血，如结核、支扩等引起。

目前主要考虑支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血，不排除支气管动脉出血、肺栓塞性咯血。应行相关检查。

明确诊断或最可能的诊断后，那么现紧急治疗如下（暂时急救处理如下）：

1、一般性原则：密切观察病情，预防窒息，半卧位，呼吸困难和缺氧者给以吸氧。

2、可用止血药：可用如立止血、安咯血、止血敏、EACA等，对于垂体后叶素是不能用的，必要时可以考虑用普鲁卡因，当然要注意心率问题。

3、这是一个二尖瓣狭窄的病人，可以应用硝酸甘油，如果血压低可以加用多巴胺。

4、这个患者颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，说明存在血容量不足，可能是入量不足和出血引起，应该适量补充，因为如果血容量不足较严重用血管扩张剂可能会导至低血压，最好有血流动力学监测，起码可以行中心静脉压检测。

5、内科不能解决时，如果是二尖瓣狭窄很严重，可以紧急经皮行二尖瓣球囊扩张术。

6、如果是肺栓塞，那么应该行溶栓治疗。如果是支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。

7、低钾可以经中心静脉或外周静脉补，同时如果能口服就应该给以口服。

网友[浅浅阳光]：

我没有用洋地黄类药物强心，理由是：患者心室率偏慢。在病史中有一个要点是：视物模糊、食欲下降。当然，视物模糊也有可能是低血压造成的，食欲下降也可能就是一个右心衰竭的胃肠道淤血，但需要警惕地高辛中毒。由于是周六，不能急查血地高辛浓度，但患者心室率偏慢值得重视，也可能是地高辛中毒的信号。其实，患者入院后心电监护观察其心率一度达到80至100次/分，似乎又不太支持地高辛中毒，但保险起见，未用地高辛、西地兰治疗，而是严密观察其生命体征。反复追问病史并无黄视、绿视。

患者入院后追问既往超声结果，其只肯定有二尖瓣狭窄伴关闭不全，但对于是否有其他瓣膜疾病，其回忆不清。试问其有无主动脉瓣狭窄，患者回答说有，但听诊未发现主动脉瓣区有明确的杂音。之所以问的这样详细，主要是考虑到二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄合并出现时，扩管是要谨慎的。当时入院后病情较重，无法到超声科完成检查。现无床旁超声心动图可用。

患者拟行外科治疗，但目前心脏情况不稳，收在内科病房。

网友[spring2002]：

这种病的心衰内科治疗预后很差，让我绝望过很多次。没提供既往治疗或者用药史，没有血生化和EKG，资料不太全，个人谈一点陋见：

1、主要矛盾倾向于心衰（一元论），很可能心功能改善后，咯血会消失或减轻，血压也会上来。

先重点纠正心衰，去除诱因。

同意硝普钠+多巴胺，好处是减负，改善肾脏灌注并能提高心率，可并入微量泵，量和速度要随时调整。

西地兰可以试试，中效的洋地黄暂不要用了，最好查血洋地黄的浓度，静脉注射时候监测EKG；或短期用用米力农；氨茶碱也可以试试（不用多巴胺的话）。

水肿不明显说明左心衰为主（若右心也衰的厉害可能症状就缓解了），口服点保钾的利尿剂；静脉一边速尿，一边多查查钾。钾的问题肯定有稀释性的原因（参照其它离子水平），有其它丢钾的原因吗（腹泻？药物？等等）可口服补达秀，暂不建议静脉补。

2、监测血压，注意尿量，血生化。注意肾功能，患者尿量已经减少，心衰+失血易诱发肾衰；黑朦是失血引起的吗，有没有可能是长R-R间歇？心电监护多看吧。平日基础血压多少？现在血压还可以，感觉不必过于担心，在左心衰很严重时候，输液的速度和量还是要控制，同时限盐。担心的是患者心率偏慢——怪，休克前期的低血压伴有心率的上升的，心衰多半也不慢：除了洋地黄中毒的可能，其它药物呢；窦房结供血不足合并有冠心病吗，或者冠脉的低灌注也常常出心率出问题。心率慢不是个好兆头。

3、关于咯血和其它治疗检查和对症处理不再赘述。