华盛顿大学医学院的菲利普教授将眼科相关放射影像检查的是与非汇总分析，并将在2014年9月刊Curr Opin Ophthalmol与大家共享。
引子
医学影像技术的进步尤其是CT、MRI对医学实践改变甚多。某种程度上，医学逐渐变为影像为据的学科。扫描影像不仅用于疾病诊断，也用于检测治疗效果及疾病进展。随着我们更加依赖影像结果，我们同样更容易受到影像缺陷、故障的误导影响。
医疗辐射
大家逐渐认识到医疗辐射的危险性。美国1980年CT扫描为300万次，至2007年则剧增为6200万次，此期间每人的医疗辐射量增加近6倍。估计美国将来2%的肿瘤为CT相关的辐射所致，尤其是儿童及妇女的风险更高。对6项医疗保健项目中头颅CT扫描患者回顾研究发现，5岁下女童中每570次扫描将会导致1例肿瘤发生，研究同样发现各研究间辐射量变异较大。
鉴于肿瘤发生为辐射剂量依赖性，因此将较高辐射的25%扫描降为平均辐射量则将来肿瘤发生的风险会折半。
扫描类型选择
多数医生将CT作为最初筛查、诊断研究的手段。一眼整形学组回顾其扫描构成，结果发现其2006年至2009年间进行的855例检查中74%为CT、26%为MRI。虽然在评估外伤、Graves病、泪器疾病时CT较为合适，但是MRI在其他疾病可提供不次于CT的疾病信息，MRI正逐渐受到连续观察患者的喜欢。
但阻碍MRI代替CT的主要原因是花费问题，扫描费用由技术部分和图像解析费用构成，目前CT扫描费用约为MRI的69%。
目前CT简报（简要信息）可提供扫描辐射总量（DLP，图1），建议每个病人对进行检查的辐射量进行记录，以便计算总的累积辐射量。为减少后续检查，最初影像检查时应尽可能提供详尽信息。患者头痛时行头颅扫面，而患者眼球突出、眼周外伤时则行眼眶检查。
图1 CT简报DLP的计算：可见每层扫描及总的辐射量
CT扫描
最开始的CT仅可进行轴面扫描。而冠状面、矢状面影像也有助于眼眶情况的评估，传统扫描仪器需要患者或仪器重新摆置才可得到高质量的冠状面图像，或者利用原始轴面影像转换为冠状面图像，但是由于轴面扫描层间的间隙较大最后转换的图像多会出现扭曲、像素化。新型螺旋CT可实现对目标区域的连续扫描提供详尽的3D信息，从而可重建任何平面的高质量图像。
标准的轴面扫描为与硬腭平面平行方向扫描，冠状面扫描则与轴面扫描方向垂直。如果不是标准模式扫描，获得影像上的解剖结构看起来就会有所变形弯曲，有时容易引起图像解析的混淆（图2）。
图2上图为不正确的冠状面扫描；下图为正确的冠状面扫描。重点可见眼外肌粗细的差异较大
造影剂
虽然无造影剂平扫足以评估外伤、Grave病、某些泪器疾病等时的基本情况，但是进行强化CT或MRI扫描有助于眼眶炎性、血管、肿瘤性病变的显示观察，尤其进行颅内视觉通路评估时。
含碘造影剂常用于CT强化扫描，严重造影剂反应的发生率为1/1000，轻度不需处理的反应发生较为常见；既往有过敏者可预先予以泼尼松或苯海拉明处理，或者换以低渗透压造影剂；对海产品过敏并非含碘造影剂过敏的危险因素，而既往有造影剂过敏者聚维酮-碘过敏的发生率不会增加。
含碘造影剂可引起肾功能异常、血肌酐升高，也可导致甲状腺功能异常，尤其患有Graves病等甲状腺疾病时。含碘造影剂也可影响碘的吸收，对放射性碘造影、治疗造成影响。
钆常用于MRI强化，对钆过敏者较为罕见，如果患者有肾功能不全或患其他疾病，则有报道称可出现肾源性系统性纤维化，一般会发生钆暴露后的数日至数月内。尽可能避免孕期行含碘造影剂、钆造影剂，目前尚无MRI对胎儿不良作用，但是孕期行CT检查则应遮蔽保护腹部。
植入物及假体植入
植入起搏器、除颤器或者其他电子植入物者应避免性MRI检查，金属植入物或异物的移动、产热风险与物质的铁磁性、解剖位置、MRI强度有关。如果为铁质金属异物或性质未定者应避免行MRI检查，某些青光眼阀、金或铂眼睑植入物可以耐受3T的MRI场强。
眼睑植入物在CT、MRI检查中均有较为明显的伪影（图3），含有金属元素的美容产品、纹身则是MRI影像扭曲的原因。考虑到体内有植入物患者的安全，MRI检查的推荐建议应当予以调整，使得此类患者可行MRI检查。
图3面部注射患者上睑金植入物的伪影：左图为CT影像，右图为MRI影像
技术失误
影像中心可以出现不同问题，和其他操作一样，患者错误或检查错误的问题，检查区域不正确或不完整会误失重点区信息，尤其是将头颅扫描用于评估眼眶病变时，前眶部可能不在扫描区域内或者层厚过厚而无法诊断眼部疾病。CT影像则会因扫描技术、辐射量等参数不同而存在差异，低剂量则噪声大、分辨率低。
幸运的是新扫描仪器有改良后的降噪软件，可以实现低放射量但是强化的影像效果。但是操作者参数设定、仪器故障可导致辐射过量。2009年洛杉矶时报曾报道206名患者为评估中风行CT扫描而接受了正常辐射8倍的辐射剂量，40%患者后来出现头发脱落。
影像解析
对眼眶CT、MRI解析的过程可存在各种失误，常会忽视微妙的细节变化，尤其是病史提供不足或者放射医生眼眶疾病经验不足时尤为明显。患者在因慢性眼部疾病就诊时自述既往扫描正常，而那些影像扫描多为评估头痛或外伤等其他疾病而进行的检查，再次对影像图片细节观察则发现彼时眼部疾病已出现，但却未注意而忽视，特别是当影像医生关注点在其他解剖区域时。
图像解读失误常会导致影像报告的混淆失误。眼科医生亲自读片，并将影像结果相互联系则可避免上述失误的出现。可以将影像图像网上共享或与必需的软件一起写刻于压缩盘可在个人电脑上查看。直接与影像医生交流沟通可以解决各种不解并可增加检查的意义。
结论
眼科医生需要将CT、MRI检查与手术一样等同对待，检查结果可有利，但是检查的过程常伴有并发症或缺陷。影像检查操作是否成功取决于申请的检查项目是否合理、由高水准影像中心完成、并由有资质的放射医生解读图像。最为重要的是眼科医生应当亲自读片、并将结果与临床发现相结合。
