静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%-20%，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。其中，肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高出数倍，肿瘤相关VTE的防治显得尤为重要。为规范防治临床肿瘤相关VTE，我国肿瘤相关领域专家2010年就制定了《中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》。
4年过去，如今国际上针对肿瘤相关VTE的预防与治疗已经有了飞速发展，随着循证医学数据的增加和临床经验的积累，现拟制定《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗指南》（以下简称《指南》），《指南》的编订与更新对提高肿瘤科医生的VTE诊疗水平有重要意义。
2014年8月9日，我们非常荣幸在“《中国肿瘤相关VTE的预防与治疗专家指南》编订会”上邀请到《指南》的主笔、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授接受我们的采访，谈谈他对《指南》的理解和防治肿瘤相关VTE的经验。
丁香园：马教授您好，非常感谢您接受我们的采访。目前，美国胸科学会（ACCP）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）早已制定关于预防与治疗肿瘤相关VTE的指南，但是来自美国的调查数据显示，美国肿瘤科医生认为只有不到5%的恶性肿瘤患者需要常规预防性抗凝干预，而目标患者中只有一半得到正确的抗凝治疗。您认为我国实施临床抗凝治疗的现状如何？
马军教授：在肿瘤疾病中，血栓肯定是一个常见疾病，这是毫无疑问的，但在治疗过程中是否有这么多高危病人需要治疗，这一点有一定争议。
很多循证医学文章已经证实，肿瘤病人有发生血栓的高风险，大约有20%左右病人发生。化疗病人比非化疗病人高出七倍左右，肿瘤病人比非肿瘤病人高出大概4.1倍。但是真正报道有些病人接受了过度治疗的循证医学文章只有一篇，而2012年和2014年ASCO关于肿瘤血栓学术会议的最新报道，仍然认为深部静脉血栓是肿瘤的高发疾病，这是肯定的。
第二点，病人需要分层和个体化的治疗。并不是每个门诊的病人都需要预防，并不是每个化疗的病人都要进行干预性治疗，要根据风险分析。现在有很多风险因素，比如血小板计数＞300×109/L、病人体重大于极限值的35%、血红蛋白＜10g/dL、贫血、胰腺癌、卵巢癌、宫颈癌、血液肿瘤、用雌激素治疗和抗血管生成抑制剂治疗。以上这些是高风险的，必须做预防性治疗，否则死亡率非常高。
国内一些医生可能认为我国血栓发病率很低，心脑血管疾病发生率过去都低于美国。但是随着流行病学调查和循证医学出现，现在发现中国心血管疾病四个人里就有一个，脑水肿病人八个人中就有一个，这是2014年刚刚发布的数据。所以已经和美国和欧洲没有什么差别。
我国肿瘤科落后于国外，欧洲肿瘤科有200多年历史，美国肿瘤科有150多年历史，中国真正肿瘤内科建立只有六十年的历史，在这么短的过程中，因为我们没有拿出自己的东西，包括流行病学调查，（血栓）到底发生多少都不知道，所以我们大部分都要依靠国外的循证医学，因此我们这次会议的主要内容就是商议下一步要进行流行病学调查及高危因素的分析，这个讨论结果将在今年的9月20号肿瘤临床学会发布，到时候我们会解释很多问题。
丁香园：您认为制定该《指南》的主要目的是什么？医生在临床工作中如何利用好《指南》？
马军教授：制定《指南》目的是指导肿瘤科医生有一个规范、个体化、分层的治疗。而且教育年轻的肿瘤医生，在没有专科医生培训制度考核的情况下要了解肿瘤与血栓发生的关系，了解肿瘤发生血栓后的预防和治疗。主要是为了告诫肿瘤科医生，肿瘤与血栓的关系非常密切，要进行预防和干预性的治疗，才可以使他的总生存期更长，使肿瘤病人获益。
这个指南的出现主要是给中国的肿瘤医生和研究人员一个规范，什么时候可以用抗凝，什么时候不能用抗凝，它的禁忌症、并发症、疗效是什么，告诉大家简单的规范。对于年轻的肿瘤医生来说，更应该找循证医学证据，根据临床实践和肿瘤的指南结合在一起来应用到实际工作，我认为这是最大的意义。
丁香园：静脉血栓栓塞症是一把“双刃剑”。一方面，恶性肿瘤患者发生VTE风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍，并导致其生存率显著下降；另一方面，不少研究发现原发性深部静脉血栓是隐匿性癌的信号。在您看来，VTE与恶性肿瘤之间存在怎样的关系？
马军教授：VTE和恶性肿瘤的关系是非常密切的。一方面是基因的遗传因素，第二是血栓高风险人群由于血管内皮的变化，出现血管内皮乏氧、增殖和生长因子的抑制而导致肿瘤发生。
所以说，一般中老年人血栓发生在前的，要特别小心他有消化道肿瘤或者其他肿瘤。因为我在门诊经常见到，血栓病人来了，是原因不明的特发性血栓，既没有动脉粥样硬化也没有高血压、糖尿病，发生了严重血栓，尤其深部静脉血栓，这就要考虑他可能存在潜在的恶性肿瘤，要做随访。
但是国际上循证医学并不是要对每个发生血栓的病人进行肿瘤的筛查，这有很大争议。一部分学者认为对血栓病人全部进行肿瘤筛查是没意义的。凡是有血栓形成的病人有家族遗传因素的，比如乳腺癌、结直肠癌、家族有多种病史、肥胖、高危女性等，要考虑做肿瘤筛查。
由于很难早期发现肿瘤，大家现在统一只对高危病人做肿瘤筛查，不对普通病人做筛查，但是我们医生要知道，特别是肿瘤科和血液科的医生，对于发生血栓的病人，尤其是原因不明的特发性血栓应该随访，看将来是否发生肿瘤。应该做个体化研究和追踪，保证病人早期发现肿瘤，可以达到治愈作用。
丁香园：您刚才说到高危因素，引起肿瘤相关VTE发生的风险因素确实有很多，包括患者本身、肿瘤类型、治疗相关性因素。《指南》中指出，鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，但目前许多VTE风险评估系统均未在恶性肿瘤患者中进行专项评估。那么在临床中，医生应该怎样评估VTE风险程度？
马军教授：现在VTE指南比较多，有欧洲的、英国的、美国的，我们以它们作为中国指南的参考，来评估VTE的高风险因素。比如卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，就要考虑是高风险疾病因素，需要评估血小板数、血红蛋白数、肥胖指标、卧床率，还要评估是否接受化疗，接受哪种化疗，是铂类还是抗血管生成抑制剂。如果接受抗血管生成抑制治疗必须接受阿司匹林治疗，如果应用铂类或其他的要使用低分子肝素。
在国外最少的预防治疗需要三个月，但我们国内很难达到。术前比如卵巢癌、宫颈癌、骨癌或结、直肠癌手术，在围手术期前进行低分子肝素干预，术中停止，术后第二天在没有禁忌症下继续预防。
这样确实使高风险手术恶性肿瘤病人的血栓发生率减少，存活率增加，肺栓塞的病人也少了。但是对于内科，化疗的病人就要根据高风险来评估，我们一般选用NCCN指南，涉及八条包括根据血小板、血红蛋白、肥胖、疾病的类型和化疗药物等选择来评估。
丁香园：早期活动是预防VTE最简单的干预方法，但研究发现，大部分院内VTE事件实际上发生于活动中的患者，而且迄今为止还没有将早期活动作为唯一预防VTE方法量化其有效性的研究。您认为机械性预防效果不佳的原因是什么？如何解决？
马军教授：现在国内最大的问题是研究血栓的医生太少，很多肿瘤科医生不了解血栓的发生。现在外科、骨科、心血管科以及妇产科医生都做得非常好，手术后马上让病人活动，加速排气，减少病人的肺栓塞。活动可以加速血液循环，减少淤积与滞留，这是很了不起的。
在美国，医生都动员病人活动，但是晚期恶性肿瘤病人已经卧床，加上病人有骨折、截瘫等，就需要低分子肝素的预防性治疗。对于预防深部静脉血栓，只有这一个办法有效，尤其这些晚期卧床癌症病人，必须做干预性治疗，不做干预性治疗其血栓发生率就很高，而且总生存期会很短。所以对于卧床病人、高危病人就应该进行低分子肝素的治疗，其应用简单，副作用很小，只要无禁忌症就可以使用，具体可以参考指南。
丁香园：使用抗凝药物仍是防治肿瘤相关VTE的主要手段。目前，低分子肝素钙被广泛应用于各种动静脉血栓栓塞性疾病中高凝状态的预防与治疗，您如何评价低分子肝素钙的作用？对于应用于预防性抗凝干预、VTE急性期治疗和慢性期治疗时，低分子肝素钙的使用方法有什么不同？
马军教授：现在各种指南都认为低分子肝素是预防肿瘤与血栓最主要的药物之一，90%的病人都可以选择它，按照指南指导用药。
低分子肝素主要对抑制深部静脉血栓、红细胞淤积和血管生成起到决定作用，同时对肿瘤还有疗效。它有抗血管生成，抗肿瘤干细胞的作用，不会促进肿瘤生长反而抑制肿瘤生长。低分子肝素是肿瘤预防与治疗血栓的最重要药物。外科的介入手段对肿瘤病人不太实用，因为肿瘤晚期病人不适宜再做介入手术，低分子肝素是最好的。
一旦出现血栓，那么治疗也是以低分子肝素为主。低分子肝素是肿瘤预防血栓治疗血栓最主要的药物之一。现在没有药物可以替代，包括二代的，二代的现在循证医学证据很少。因此，我认为低分子肝素是预防治疗肿瘤相关血栓最主要的药物，它是非常安全和有效的，导致出血很少，不像肝素会引起的血小板减少性紫癜。
但是低分子肝素使用有禁忌症，血小板计数＜50×109/L，本身就有消化道出血、脑出血、脏器出血或麻醉时间超过12h就不能用低分子肝素，用了以后会导致出血加重。但是非禁忌症病人，比如血小板计数＞50×109/L，还在用化疗药物的病人，必须要预防血栓，用低剂量的低分子肝素，用2000IU-5000IU来预防或者治疗没有问题。它是比较安全的，低分子肝素是最安全的。
肿瘤血栓的治疗最佳用药是低分子肝素，并不是华法林，这一点已经出了很多循证医学来证实。更多的新血栓抑制剂可能是将来的一个希望，但就现在来说，低分子肝素就是最主要的治疗药物。
丁香园：今天非常感谢马军教授接受我们采访，祝您工作顺利，身体健康。
