病例介绍：
患者陈某某，女性，47岁，因“发现左乳房肿块2月”于2018-03-05入院。
月经婚育史：未绝经，已婚，G2P1A1。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体查：左乳内上可触及一肿块，大小约3.0x2.0cm，边界不清，活动性差，质稍硬，右乳未及明显肿块。双侧腋窝及双侧锁骨上窝未及肿大淋巴结。
辅助检查：
1.乳腺超声检查：左乳11点不规则低回声占位，大小约13mm*28mm，左乳符合BI-RADS 5 类；右乳符合BI-RADS 2类。2.乳腺X线检查：左乳钙化灶，符合BI-RADS 5类改变；右乳符合BI-RADS 2类改变。
诊疗经过：
1.2018-3-5左乳肿块穿刺病理示：左乳腺组织呈浸润性癌改变（B5）
2.2018-3-8在全麻下行左乳癌改良根治术。术后病理回报示：（左侧）乳腺浸润性导管癌，组织学分级 II级，肿物大小3×2×2cm，腋窝淋巴结未见癌转移（0/14）。免疫表型：ER（60%+），PR（40%+），HER-2（-），Ki-67index≈50%。术后病理分期T2N0M0 Ⅱa期。
3. 2018-3-19开始行TC方案（多西他赛+环磷酰胺），共4周期辅助化疗。化疗结束后行戈舍瑞林+依西美坦内分泌治疗至今。
4.患者定期门诊复查，耐受性良好，未见明显复发转移征象。
专家点评：
根据WHO的标准，围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象，直至绝经1年的时期。围绝经期通常持续数年，且由于绝经的时间因人而异且较难预测，因此通常将妇女40或45-60岁的时期称为围绝经期。本例患者47岁处于围绝经期，肿瘤＞2cm，组织学分级II级，Ki-67指数较高，属于术后复发中危风险人群，根据2018年中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识1推荐接受含卵巢功能抑制（OFS）的内分泌治疗。
围绝经期的OFS主要可以从2个方面来讨论：
围绝经期OFS人群选择：对于激素受体阳性的早期乳腺癌患者，抗雌激素治疗早已被证明可以降低乳腺癌复发风险，而围绝经期女性卵巢功能开始衰退但未完全丧失,雌激素水平依然较高，需要按照绝经前的女性来进行术后辅助治疗，因此围绝经期OFS人群的选择和绝经前女性的原则一致，主要依据复发风险。简单来说，高风险人群从OFS中获益是非常明确的，其中OFS+AI又优于OFS+TAM，因此首选OFS+AI。临床中风险人群是否从OFS+AI中获益有一定争议，临床上可以使用STEPP工具来辅助判断是否使用OFS+AI， STEPP分析是基于SOFT-TEXT前瞻性临床研究的大数据建立的模型，根据7个临床病理特征（年龄、淋巴结情况、肿瘤大小、ER受体水平、PgR受体水平、Ki-67水平）进行复发风险综合评测2。研究结果显示：OFS+AI与OFS+TAM或单纯TAM治疗相比，在STEPP评分高风险患者中， 8年无远处复发转移的绝对获益可达10~15%；在中风险患者中绝对获益率为4%~5%；在低风险患者中获益较少3。本人观点认为对于中风险人群，只要患者经济情况许可，临床无明显药物副反应，均推荐患者采用OFS内分泌治疗，而本例患者STEPP评分为2.17，属于中高风险，因此，选择OFS+AI内分泌治疗策略是完全合理。
围绝经期OFS使用时长：由于缺乏OFS不同治疗时长的对比研究，对于绝经前乳腺癌患者OFS辅助治疗的时长目前仍没有明确定论。早期相关的临床研究设计采用2~3年OFS辅助治疗（如ZIPP研究，ABCSG-12研究），而SOFT和TEXT研究中OFS辅助治疗时长5年，上述研究均证实了OFS良好的安全性和耐受性。而基于内分泌治疗延长治疗的理念及SOFT/TEXT试验的长期随访结果，在患者可耐受的情况下，一般建议OFS辅助治疗的时长为5年。此外，今年St. Gallen会议上专家投票显示对于高风险患者44.8%的专家选择继续5年OFS治疗，St. Gallen共识因此也作了相应的延长OFS至10年的推荐4。尽管目前缺乏循证医学证据，但对于已经接受5年OFS治疗的患者若复发风险非常高（如4个或以上淋巴结转移）且OFS耐受性良好，也可考虑再延长OFS治疗至10年，进一步降低远期的复发风险。
围绝经期卵巢功能开始衰退但未完全丧失，部分早期乳腺癌患者接受化疗或内分泌治疗过程中可能导致暂时性的闭经，因此通常采用化疗前的月经状态来判断患者的卵巢功能状态。该患者47岁，化疗前未绝经，因此采用化疗序贯OFS的治疗方案。因为使用OFS是人工卵巢去势，何时绝经是无法判断的。目前临床上以年龄≥60岁作为判定为自然绝经的标准。因此围绝经期的患者建议使用OFS的时长为至少5年或至60岁，60岁以后若辅助治疗未满5年可转换为单独AI治疗。部分患者应用OFS+AI 2~3年后，年龄未达到60岁，由于各种原因要停用OFS但又需要继续接受AI辅助治疗者，本人认为需要每3~6个月检测雌二醇水平和FSH水平来判断是否处于绝经状态。目前该患者已接受OFS联合AI治疗3年余，耐受性良好，应争取使用5年的OFS联合内分泌治疗。
参考文献：
1. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中国癌症杂志,2018,28(11):871-880.
2. Regan MM, Francis PA, Pagani O, et al. Absolute Benefit of Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women With Hormone Receptor-Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Early Breast Cancer: TEXT and SOFT Trials. J Clin Oncol. 2016;34(19):2221-2231.
3. Pagani O, Francis PA, Fleming GF, et al. Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT. J Clin Oncol. 2020;38(12):1293-1303.
4. Burstein HJ, Curigliano G, Thürlimann B, et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann Oncol. 2021;32(10):1216-1235.）
审批号：CN-87605 有效期：2022/10/27
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