子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌是女性生殖道三大恶性肿瘤。
近年来，上述肿瘤的发病在一定程度上表现出年轻化趋势，部分年轻的妇科肿瘤患者有生育要求。针对这部分患者，如何在保证肿瘤学预后的同时，满足其生育意愿，越来越受到妇科肿瘤医生的重视。2022 年 4 月，国家卫生健康委发布了修订版子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌诊治指南。
基于新版指南，现围绕保留生育功能治疗主题总结如下。
01、子宫颈癌
➤对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保留生育功能的手术。
➤ⅠA1 期无 LVSI 可行切缘阴性的宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术；
➤ⅠA1 伴 LVSI 及 ⅠA2 期患者可行切缘阴性（阴性切缘宽度最好达 3 mm）的宫颈锥切术 / 宫颈切除术+经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术 ± 腹主动脉旁淋巴结取样术，或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结切除术 ± 腹主动脉旁淋巴结取样术；
➤ⅠB1 期（< 2 cm）采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。
➤对于 ⅠA2～ⅠB1 期伴 LVSI 及 ⅠB2 期的患者是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论，需慎重考虑。
02、子宫内膜癌
约 5% 的子宫内膜癌患者在 40 岁之前诊断。对于有生育需求、要求保留生育功能的患者，进行子宫内膜病理检查是必要的（推荐行宫腔镜检查，宫腔镜检查更可靠）。还应该对肌层浸润的深度进行增强 MRI 评估。
保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。符合下列所有条件才能保留生育功能：
1. 分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1 级。
2. MRI 检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
3. 影像学检查未发现可疑的转移病灶。
4. 无药物治疗或妊娠的禁忌证。
5. 经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。
6. 对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
7. 可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮（250～600 mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480 mg/d，口服）。
8. 治疗期间每 3～6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在 6～12 个月，则行全子宫 + 双附件切除 + 手术病理分期，术前可考虑行 MRI 检查；
若 6 个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每 3～6 个月进行子宫内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
9. 完成生育后或子宫内膜取样发现疾病进展，即行全子宫 + 双附件切除 + 手术病理分期。
许多子宫内膜样癌的年轻患者还有其他影响生育功能的因素，包括肥胖与多囊卵巢综合征，强烈建议减肥。咨询不孕不育专家可能对成功妊娠非常必要。在患者激素治疗后可能需要应用一些辅助生殖技术。
03、卵巢癌
➤ 对于ⅠA 或 ⅠC 期卵巢上皮癌，可行单侧附件切除 + 全面分期手术，保留健侧附件和子宫。术中需对肿物行冰冻病理诊断及临床评估。
➤ 对于临床判断为 ⅠB 期的卵巢上皮癌患者，可行双附件切除 + 全面分期手术，保留子宫。
➤ 性索间质肿瘤、交界性肿瘤可行单侧附件切除 + 全面分期手术，保留健侧附件和子宫。
➤ 有生育要求的任何期别的恶性生殖细胞肿瘤，如果子宫和对侧卵巢正常，都可以保留生育功能。恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结转移征象者可不行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。
➤ Ⅰ 期透明细胞癌恶性程度高，保留生育功能应谨慎。
作者：王超
策划：dongdong
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn
