49岁，女性，主因双下肢进行性疼痛伴无力4个月入院。
体格检查：双侧臀及骶髂关节压痛，伴双下肢肌力、肌张力下降。磁共振成像（MRI）见图1。影像学检查未见溶骨性损伤。骨髓穿刺活检显示有核细胞不足浆细胞的2%，但无浆细胞肿瘤证据。血浆或尿液的蛋白电泳或免疫固定电泳未发现单克隆蛋白。患者无贫血、肾功能不全、或高钙血症。
周围血淋巴细胞表型结果显示CD16+CD56+CD3-自然杀伤细胞为5.34%所占比例低于实验室参考值（14.91%，68例健康对照的标准差为4.87%）。CD4与CD8比值正常。
图1
问题：
1 MRI提示什么病变？
2 与哪些疾病鉴别？
3 诊断？
4 如何治疗该患者？
答案：
1 MRI提示什么病变？
简要答案：T1加权成像和T2加权成像均显示肿块信号略低于脊髓信号。注射钆喷酸葡胺脂质体（Gd-DTPA）后的增强成像显示肿块及脑膜尾征均匀增强。
详细答案：MRI的T1和T2 椎管成像显示2.2*1.1*1.3cm大小肿块，该肿块与硬脑膜广泛相连；邻近的脊髓由于受压而变性。T1加权成像（图2A）与T2加权成像（图2B）显示肿块信号稍低于脊髓信号。静脉注射Gd-DTPA增强剂的增强成像显示肿块均匀增强及脑膜尾征（图1C）。
脑膜尾征像是从肿块伸出的尾巴，提示存在脑膜增厚增强。肿瘤入侵及血管高反应性都可见这种改变。
图2 图A为T1加权成像，图B为T2加权成像，提示存在肿块信号稍低于脊髓信号。图C显示在注射Gd-DTPA后的增强成像显示均匀一致的强化脑膜尾征
2 鉴别诊断？
简要答案：主要的鉴别诊断是脊髓淋巴瘤、脊髓结核、脊髓脊膜瘤、转移肿瘤。
详细答案：主要与4种疾病鉴别，为更好地治疗及预后，正确诊断非常重要。
脊髓淋巴瘤：脊髓淋巴瘤在T1加权成像和T2加权成像均表现为弥散或不规则的等信号或稍低信号，通常伴多发病灶。弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的需鉴别的脊髓肿瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤是表现为如CD19、CD20、CD79α等泛B细胞抗原的一种成熟的B细胞肿瘤。肿瘤B细胞核较静息淋巴细胞体积大3-4倍。
脊髓结核：脊髓结核多累及邻近的椎骨及椎间盘，常表现为椎旁脓肿。脊髓结核病灶T1加权成像显示为等信号或低信号，T2加权成像显示为等信号或高信号，注射造影剂后病灶可见边缘或结节性强化。组织活检可见含朗汉斯巨细胞的肉芽肿、炎症细胞、干酪样坏死。如有相关表现，结核菌素试验可辅助诊断。免疫组化检查大部分病灶的CD68均为阳性。
脊髓脊膜瘤：脊髓脊膜瘤是一种常见的肿瘤，占脊髓肿瘤的25%～46%。与灰质比较，病灶在T1加权成像表现为等信号或低信号，T2加权成像表现为等信号或高信号。注射造影剂后可见均匀一致的强化脑膜尾征。大部分砂粒体型脑膜瘤病例可通过组织病理检查确诊。大部分脊髓脊膜瘤上皮膜抗原（EMA）呈阳性。
转移性肿瘤：大部分转移性肿瘤由前列腺、乳房、肺部肿瘤转移所致，常表现为多发性转移瘤。转移性肿瘤进展迅速，常累及多个椎骨。
3 诊断？
简要答案：正确答案在临床上甚少碰到，且不是鉴别诊断之一。患者为骨髓浆细胞瘤，主要依据组织病理和免疫组化确诊。
详细答案：根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2014，第2版），孤立性浆细胞瘤分为骨孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤。骨孤立性浆细胞瘤是指来源于骨且无其他系统肿瘤的证据。髓外浆细胞瘤又称骨髓外浆细胞瘤，指软组织肿瘤。
根据英国骨髓瘤论坛（UKMF ）研究小组指定的诊断标准如下：孤立性髓外肿块需有克隆浆细胞；组织学正常的骨髓活检；包括长骨在内的正常骨骼检查；除外与浆细胞病相关的肾功能不全、贫血、高钙血症；血清或尿液中无单克隆免疫球蛋白或含量极低。
髓外浆细胞瘤的诊断依据术后活检。组织病理检查明确浆细胞瘤的肿瘤特点，免疫组化提示肿瘤为单克隆疾病，有助于与其他恶性肿瘤鉴别。CD20和CD79α阴性联合病理结果有助于除外脊髓淋巴瘤。由于MRI显示均匀一致的强化，无椎旁脓肿，结合组织病理检查除外脊髓结核。依据组织病理学检查除外脊髓脊膜瘤。
4 如何治疗？
简要答案：髓外浆细胞瘤对放疗高度敏感。NCCN指南推荐≥45岁的相关患者建议化疗。
详细答案：NCCN建议孤立性浆细胞瘤的主要治疗为化疗（≥45岁），对于髓外浆细胞瘤，如有必要，可手术后在化疗。髓外浆细胞瘤对放疗高度敏感。孤立性浆细胞瘤的手术效果目前尚不清楚。一些研究者发现手术可以切除体积小且易切除的肿块，以降低复发风险。另外，一些专家建议手术仅限于活检、易切除的肿瘤，局部易复发的肿瘤。
尽管大部分髓外浆细胞的预后良好，但由于存在复发风险或容易进展为多发性骨髓瘤，仍建议紧密、长期随访。根据NCCN建议，随访及监测检查项目包括血液及尿液检查。血液检查包括全面的血常规计数；血生化（肌酐、白蛋白、校正的钙计数）；血免疫球蛋白定量及血浆免疫固定电泳。尿液检查包括24小时尿蛋白，尿液免疫固定电泳。
患者预后
患者术前诊断为可疑脊髓脑脊膜瘤。手术切除肿块，术中探索提示肿块来源于脊髓。显微镜检查发现肿瘤细胞具备类浆细胞瘤的特征。肿瘤细胞的形状及大小差异很大，大部分肿瘤细胞显示为未分化，小部分为类浆细胞。
免疫组化提示仅κ轻连免疫球蛋白存在克隆。肿瘤细胞表面抗原CD38和CD138阳性，部分CD68、EMA、白细胞共同抗原（LCA）阳性；CD20、CD79α、CD34和细胞角蛋白19（CK19）、CD3、S-100和mum-1阴性（图3）。
图3 图A为苏木精尹红染色（扩大400倍）；大部分肿瘤细胞为未分化，很少为类浆细胞；图B-D为免疫组化（扩大400倍）；CD38（图B）及CD138（图C）阳性，S-100（图D）阴性。
该患者手术后接受放疗，情况改善。下肢疼痛和无力症状缓解，肌力、肌张力有所改善。随访MRI显示脊髓内肿瘤清除干净，实验室检查未发现复发或进展为多发性骨髓瘤的证据。
