患者男，60岁，诊断为：肾细胞癌，TNM分期T1N2M1，同步骨转移到T12（图1）和右肱骨。T12转移灶位于椎体，不累及椎弓根和椎板。患者同时接受了右肾切除和T12整体切除，右肾切除和解剖隔膜后利用后腹膜途径即可使T11-L1之间的椎体前外侧暴露，T12整体切除后利用前网笼和前路在T11-L1之间重建（图1）。手术病理结果示肾细胞癌，透明细胞型，Fuhrman分级为2/4级。T12椎体手术切缘呈阴性。术后1个月接受了右肱骨转移灶彻底刮除。
图1：脊椎转移涉及的T12椎体的轴向CT扫描（A）和切除标本（B）
手术后使用干扰素-α和白细胞介素-2。术后1年右肱骨的肿瘤复发，总剂量50 Gy（2.5Gy×20次）的放疗无效。在接下去的11年间，由于右肱骨肿瘤反复的复发，患者又接受了7次肿瘤切除手术（图2）。在右肾切除7年后患者还接受了右肺转移灶切除术。
图2：第四次手术后右肱骨肿瘤复发（箭头所指）的术前(A)和术后(B)X光片显示
初次手术13年后，右肱骨的肿瘤复发和手术部位发生感染。反复的肿瘤手术导致患者右上肢几近瘫痪，最终接受了前躯截肢（图3）。初次手术15年后，患者一直卧床存活并且没有肿瘤复发或转移的迹象，拥有相对良好的生活质量（图4）。
图3：右前驱截肢术后胸片
图4：整体切除T12转移灶15年后的胸腰椎前外侧(A)和侧面(B)X光片
讨论
对于临床医生来说，转移性肾细胞癌具有特别的挑战性，因为其对化疗和放疗不敏感且对免疫疗法反应有限。干扰素-α和白介素-2等免疫治疗对于转移性肾细胞癌患者的有效率有10％至20 ％，完全缓解者只占5％至10％。在使用细胞因子的时代，患者的中位存活时间约是13个月。虽然有研究证明较新的靶向治疗药物能有效地稳定病情和适度减少肿瘤的大小，但完全缓解不多见。
肾细胞癌治疗中转移灶切除术已被广泛接受。两项关于转移灶切除术最大的研究结果表明，完全切除多发性转移性肾细胞癌可能与长期生存相关。迄今为止，手术切除仍是的肾细胞癌肺转移的最佳治疗方法，并能显著延长生存期。虽然发生癌转移的患者总的5年生存率仍约为10％，但使用完全切除术的肺转移患者的5年生存率在33％到40％之间。
肾细胞癌骨转移难以治疗，其往往形态较大、极具破坏性且血供丰富，全身性治疗比治疗转移灶更易耐药。研究表明，对于有长期生存潜力的病人而言，局部控制很重要；另外，广泛切除骨转移是肾细胞癌患者生存期的独立预测因子。有报道称，脊柱转移被定义为影响患者生存的显著危险因素，预后较差的原因之一是难以广泛切除病变的椎体。
事实上，治疗脊椎转移癌的刮除术或零碎切除术已普遍实行。这些方法显著的缺点包括肿瘤细胞污染周围结构的高风险和残留肿瘤组织来源于健康组织而使两者界限难以区分。这些缺点导致肿瘤切除不完整和恶性脊柱肿瘤局部高复发率。在最近几十年中，脊椎肿瘤分级、分期、影像、手术方法以及重建材料都更先进了。尽管如此，广泛整体切除脊椎肿瘤在技术需求和手术并发症这两个方面仍然是个具有挑战性的任务。一些外科医生已经阐述了整体切除脊椎肿瘤具有减少局部复发的优点。
就目前的情况下，我们可以提出了三点意义。首先，转移灶切除术治疗肾细胞癌是值得患者选择的，不仅是局部控制手段也可以减轻长期药物治疗的负担。其次，骨刮除切除转移灶会有较高的局部复发风险，尤其是富含血管的肾细胞癌。手术刮除破坏了肿瘤血管导致的大量出血使得难以将骨转移灶彻底切除。第三，整体切除术能为脊椎肿瘤切除足够多的肿瘤边缘，可使局部复发率降低。对于生活质量和体力状态两者而言，脊椎局部控制较四肢更为重要，其保证了卧床患者的生活质量与预期寿命。
结论
整体切除孤立性脊椎转移灶允许病人卧床，无复发让患者有比较好的生活质量和良好体力状态。与此相反，骨转移到肱骨会导致反复的肿瘤复发、手术和截肢。
