话题再现
深静脉置管期间静脉内早期血栓由于无明显症状不易发现，易被临床忽视，当出现临床症状时往往血栓已经形成。
也时常有读者提问，问当导管并发静脉血栓时，如何选择抗凝药物？抗凝治疗要多久？
输液导管相关静脉血栓形成（ 简称「导管相关血栓」或 CRT）是静脉留置导管的一种常见并发症，它是静脉血栓栓塞（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，在处理上又需考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
为了增加临床医护人员对 CRT 的了解和认识，通过查阅文献，来理一理导管相关血栓的问题，提高大家对 CRT 的预防意识。
在进入正文之前，先来看一段视频。该视频是一恶性肿瘤患者（未置管）并发颈内静脉血栓请血管外科专家会诊时的讨论记录，供大家参考：
颈内静脉 CVC（左）股静脉 CVC（右）（作者提供）
PICC（左）IVAP（右）（作者提供）
2 导管相关静脉血栓分几类？
《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》将导管相关静脉血栓分为以下 4 类：
深静脉血栓（DVT）；血栓性浅静脉炎；无症状血栓；血栓性导管失功。
3 深静脉血栓有何表现？
深静脉血栓（DVT）的临床表现：
置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声提示深静脉血栓形成，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）、上/下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。
右侧颈内静脉血栓形成（作者提供）
4 静脉血栓有哪些危险因素？
A. 患者因素：手术、恶性肿瘤、长期卧床等。恶性肿瘤患者与非肿瘤患者相比，其 VTE 风险增加了 4 倍，如若接受化疗，接受手术，其 VTE 风险相应增加。
B. 导管因素：
导管管径：是最重要的危险因素，大管径、多腔的导管有更高的血栓发生率；
导管尖端位置：当导管尖端在上腔静脉的下 1/3 处时血栓发生率是最低的，可能与此处血液流速大有关；
导管材质：因材质本身的性质可能引起的吸附反应，相对质地更硬的材料可能加重静脉内膜损伤或增生。不同材质的导管其血栓的发生率有差异：硅胶＜聚氨酯＜聚乙烯。
C. 操作治疗因素：
置管环节：反复穿刺、退送导管会加重内膜的损伤，增加血栓机率。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素。
使用环节：药物及输液速度与血栓形成密切相关。一些药物本身也有促进血栓的风险，如化疗药物中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等。此外，不规范的冲、封管也是增加血栓性导管失功的重要原因。
5 发生血栓时超声检查有何表现？
血管内超声可以发现静脉受压的病因，在深静脉血栓后综合征（PTS）发生后对病情评估和治疗有指导意义，但目前尚难普及。
正常置管后静脉超声表现：置管后的静脉管腔内内置管外壁光滑，外壁上未见异常回声团块，静脉管腔内呈现无回声区，血流通畅。
发生静脉血栓时多普勒超声检查影像学表现：
急性血栓：静脉明显增宽，血栓形成部位静脉管腔呈现低弱回声，探头加压不变形，血流频谱超声无明显血流信号；
亚急性血栓：静脉血管直径基本无变化，血栓部位可观测到静脉管腔中等回声，探头加压无变形，血流频谱超声可见血管腔内点状、束状血流分布；
慢性血栓：静脉管腔结果不清晰，管径变窄，血栓发生部位呈现高回声或管壁增厚。
6 D 二聚体有诊断血栓的价值吗？
D 二聚体（D-dimer）是纤维蛋白原降解产物中的一种，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但 D 二聚体对 CRT 的诊断价值有限，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。
对于 CRT，由于其早期血栓量较少，D 二聚体阴性不具排除意义。对已诊断 DVT 的病人，建议检测 D 二聚体并随访其变化，用以辅助对病情发展的评估。
对于诊断导管相关血栓并拟进行抗凝、溶栓治疗的患者，应检查并随访血常规及凝血功能，以评估治疗的安全性，并为部分药物效果评估提供依据。
7 导管相关 DVT 需要溶栓治疗吗？
导管相关 DVT 应使用与下肢 DVT 相同剂量的抗凝治疗。是否须溶栓治疗尚无定论。
导管诱发的上肢 DVT 较非导管诱发的 VTE 发生 PTS 风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝。因此，不倾向积极溶栓。
8 如何选择抗凝药物？
临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（DOACs）。
多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。
指南陆续将 DOACs 列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药。在利伐沙班标准治疗方案（15 mg，每日 2 次，3 周；之后 20 mg，每日 1 次，6 个月）基础上联合微粉化地奥司明（2 片，每日 1 次，6 个月）可提高静脉再通速度，降低 6 个月内 PTS 发生率，且不增加出血风险。
9 抗凝治疗疗程要多久？
多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后 3 个月。但目前指南推荐的疗程是基于下肢 DVT 治疗经验的推导，缺乏直接相关研究。
对于血栓已经完全消融，且无其他持续存在的高危因素，VTE 风险分级已下降至低危的病人，是否必须将抗凝延长至拔管后 3 个月，还需要进一步研究明确。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
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