经典病例:年轻乳腺癌患者如何达到最大潜在获益

2021-11-11 13:56 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

年轻乳腺癌一例

病例详情

病史介绍

患者,女,25 岁,未婚。

主诉:体检发现右乳肿块一天。

现病史:患者一天前体检时,B 超发现右乳外上象限 35×15 mm 肿块,无疼痛、无红肿、无乳头溢液等情况,彩超提示 BI-RADS 4C 级,怀疑乳腺癌,收入院。

体格检查:双乳对称,无乳头溢液,无橘皮样外观、酒窝征。右乳 10 点方向距离乳头约 2.9 cm 处可扪及 4×2 cm 肿块,质硬,边界不清,活动差,与皮肤及胸壁无粘连。双侧腋下、锁骨上下未扪及肿大淋巴结。

辅助检查:2019.09.16,彩超:右乳腺相当于 10 点钟距乳头 2.9 cm、距皮约 1.0 cm 可见 3.5×1.5×0.8 cm 肿物。右腋下未见肿大淋巴结;左乳腺未见明显占位性病变,左腋下未见明显异常肿大淋巴结。双锁骨上下区未见明显异常肿大淋巴结。

2019.09.18,钼靶:双侧乳腺不均匀致密性腺体;右乳外象限局部不对称密度,外上象限簇状钙化灶 BI-RADS 5 类;左乳 BI-RADS 1 类。

2019.09.18,核磁:右乳外上象限见不规则形结节,大小约 33 mm×10 mm,边缘不规则。诊断:右乳外上象限结节,BI-RADS:5。

2019.09.19,穿刺活检:浸润性导管癌,伴微乳头分化。ER (80% +),PR (70% +),HER-2(2+),Ki67 (60%+)。FISH:HER-2 基因无扩增。

肝胆脾彩超、胸部 CT、骨 ECT 等检查均未见转移征象。

初步诊断

右乳浸润性乳腺癌,T2N0M0 IIA 期,Luminal B 型。

诊疗经过

患者病情虽然不满足新辅助化疗所需的肿块较大(>5 cm)、腋窝淋巴结转移、Her-2 阳性、三阴性等标准,但患者具有保乳意愿,因此,予以 EC-T 方案新辅助化疗。化疗之前,于患者右乳肿物表面纹身以标记位置,并予以 OFS 以保护卵巢功能。

4 周期后,复查彩超示:右乳腺相当于 10 点钟距乳头 2.9 cm 可见 0.6×0.5×0.3 cm 肿物,边界尚清,形态不规整,双腋下未见明显异常肿大淋巴结。

手术前复查乳腺核磁:结合本院 2019-09-18 乳腺增强 MRI:右乳体积较前略小,原右乳内肿块显示不清。增强扫描未见确切异常强化灶。

于 2020.02.05 行右乳腺癌保乳切除+前哨淋巴结活检术。病理结果:(右)乳腺及腋窝组织未见癌残留,Miller-Payne 分级:5 级。上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、底切缘:未见癌。前哨淋巴结未见癌转移。

观点总结

1、患者术前治疗取得了令人满意的疗效,pCR 也预示着可能的长期无病生存与总生存期。在放疗之后,即进入了内分泌治疗的阶段。无论从激素受体的高表达、低肿瘤负荷,还是从淋巴结阴性等角度而言,患者均可接受基础的他莫昔芬 5 年治疗。然而,考虑到患者在新辅助治疗期间 OFS 应用的潜在获益、年轻、未婚未育等因素,我们仍然延续了 OFS+他莫昔芬的内分泌治疗选择。

2、21 基因检测等用于基因风险分级的检测手段,我们认为在此例患者中是不需要的,一是因为临床病理特征是基因表达调控的外在表现,IIA 期患者再做基因风险分级意义尚不明确;二是患者已然接受了 EC-T 方案化疗,检测结果对是否应用化疗无现实意义;三是虽然中高风险基因分级患者可接受 OFS+依西美坦治疗,但该例患者预期长期生存状态理想,OFS+他莫昔芬治疗是足够的,内分泌起始治疗的减法,也是为了未来复发、转移之后的升阶梯治疗留出余地。

3、患者较为年轻,初治或复发转移时,可以考虑完善 HRR 通路检测,以明确有无遗传性致病因素及相应「合成致死」靶向药物可以利用。

4、患者尚未婚育,应注意保全卵巢功能,但应注意的是,该患者未婚,按照我国法律,禁止婚前采用冻卵治疗。

5、对于该例患者能否进行前哨淋巴结活检,尚有争议。据统计,新辅助化疗之后的患者,即便采用双示踪的方式,亦存在 10% 左右的假阴性率。若在新辅助治疗之前,行可疑腋窝淋巴结、穿刺淋巴结的标记定位,可在一定程度上降低假阴性率。该患者新辅助化疗之前,腋窝、锁骨上下区淋巴结未见肿大,根据 GANEA2 等研究,经术中前哨淋巴结活检证实无癌转移的情况,可豁免腋窝淋巴结清扫。另外,如果能够在腺体内进行标记定位,不仅位置精准,而且可避免乳房皮肤上的有色标记。

6、根据广泛的治疗经验,Luminal 分型患者对新辅助化疗的敏感度不及三阴性乳腺癌、Her-2 阳性乳腺癌患者。显然,该例患者是幸运的。激素受体阳性乳腺癌的治疗目前已取得了长足的进步,以此为基础,若该患者没能在前几次化疗中取得显著疗效,我们认为,她应尽快接受手术,以免贻误手术时机,充分发挥新辅助化疗的药物敏感性检测作用,并取得更为全面的病理报告,以指导术后综合治疗方案。


仅供医疗专业人士参考。专家个人经验分享,未经作者授权不得使用本材料

审批号:CN-75120   有效期:2022-3-28


编辑: 马森

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。