病历摘要
患者男，57岁，因中上腹胀伴巩膜尿色黄染20 d于2013年7月22日入院。患者于入院前20 d无明显诱因出现反复中上腹胀，进食后加重，伴皮肤、巩膜黄染，浓茶色尿，白陶土样便，无放射性痛，无腹痛腹泻、发热畏寒等不适。
近20 d来，症状逐渐加重，2d前出现皮肤瘙痒。既往5个月前有痛风病史，尿酸368．Oμmol/L,入院前8h右踝关节疼痛，踝关节活动稍受限。16、13年前曾有急性胰腺炎史，经保守治疗后恢复。
高血压病史5年，口服酒石酸美托洛尔片（商品名为倍他乐克，25 mg，每日2次）控制血压，5年前因冠状动脉性心脏病行经皮冠状动脉支架置人手术，术后予以降脂、抗凝治疗。吸烟30年，已戒烟5年，饮酒40年，每日总量约1 kg。此次患病以来，体质量减轻约2.5kg。
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min,呼吸19次／min，血压120/74 mmHg(l mmHg=0. 133 kPa)。神志清，全身皮肤、巩膜黄染。腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脏右肋下，上界位于右锁骨中线上第Ⅳ肋间，剑突下未触及，胆囊未触及。腹部超声：胰头部低回声结节（胰头癌？），胆囊增大，肝内外胆管扩张，主胰管扩张，有肾囊肿。
胰腺CT：胰头增大，肝内外胆管及胰管可见扩张，胆总管下段及胰管近端未见显影，增强后可见胰头后部一片状稍低密度影，境界不清，约2.5 cm XI.I cm，考虑占位。实验室检查：白蛋白45.O g/L，TBil 105.0μmol/L,DBil 76.0μmol/l,ALT、82.O U/L,AST73.O U/L，GGT 1905.O U/L，尿酸368.0μmoL/L。尿常规：尿胆红素(++)、尿隐血(+++)。
术前讨论
综合本病例的临床特点为以下3点：①57岁，男性，起病急，病程短，症状逐渐加重；②中上腹胀并皮肤、巩膜黄染20 d，伴皮肤瘙痒、尿黄，TBil和DBil升高；③腹部超声及胰腺CT提示胰头占位。
根据以上临床特点、腹部超声及胰腺CT检查结果均显示胰头增大，肝内外胆管及胰管扩张，增强后见胰头后部2.5 cm Xl.1 cm界限不清稍低密度影。因此考虑包括胰腺在内的最常见疾病如Vater壶腹及其周围肿瘤、胆总管下段肿瘤、胆总管结石和炎性狭窄等。
1．胆总管结石：临床特点为阵发性右上腹绞痛后出现黄疸，既往可有相同的发作史。黄疸为中等程度，实验室检查示阻塞性黄疸，而无肝功能损害的表现。本例经超声和CT检查，未显示结石影，故可排除。
2．十二指肠球后溃疡：包括球后部以下各部的十二指肠溃疡，极少数也可出现黄疸，甚至为阻塞性，易误诊为胆道蛔虫病、胆道感染或胆道出血。本例无长期溃疡病史，故可排除十二指肠球后溃疡。
3．Vater壶腹及其周围肿瘤：表现为进行性阻塞性黄疸，主要特点如下。①厌食，体质量迅速下降，乏力，全身情况于短期内恶化。②慢性进行性黄疸，由不完全性阻塞发展为完全性阻塞。③常有上腹部持续性钝痛，常向左腰背放射。④肝肿大与胆囊肿大。⑤较晚期可触及腹部肿块。
⑥实验室检查提示血清胰淀粉酶与胰脂肪酶增加。应用内镜及CT检查可鉴别。本例患者临床上出现逐日加重的黄疸、腹胀等消化道症状，腹部超声及CT均提示胰头占位，因胰头癌的临床表现和壶腹周围癌相似，既往习惯将其归入壶腹周围癌，故临床上本例以胰头癌为首选诊断。
4．胆总管或肝胆管癌：早期症状不明显，或仅有消化不良及上腹闷痛，后出现无痛性肝外阻塞性黄疸，黄疸较肝功能损伤的程度显著。本例虽有上述症状，但因曾有胰腺炎史且影像学检查病变主要在胰腺，故推测肝总管或肝胆管癌可能性不大。
5.急性与慢性胰腺炎：本例曾有急性胰腺炎病史，本次是否因慢性胰腺炎时肉芽组织增生而引起慢性阻塞性黄疸，须与胰头癌鉴别。胰腺炎时黄疸为间歇性、波动性，胰头癌时黄疸为进行性、无缓解倾向。本例患者腹部超声及CT提示在胰腺部位有占位病变，是否两者有联系，需行病理组织学检查进行鉴别。
治疗情况
本例患者临床表现为急性梗阻性黄疸，影像学检查提示胰头部有占位，综合实验室检查考虑胰头部肿瘤，具有外科手术指征，遂于2013年7月26日于全身麻醉下行胰十二指肠切除十胆囊切除术。
术中见腹内脏器黄染，胆囊萎缩、壁厚，大小约6.0 cm×3.O cM×2.0 cm，胆囊床嵌入肝实质内，腹盆壁、大网膜、肠系膜未触及肿瘤，肝未见结节，右肝表面与膈肌粘连，胆总管直径约0.2 cm，塌瘪。
手术切除胆囊，直线切割吻合器切断远侧半胃，横断胆总管，切断胰颈部，距屈氏韧带15 cm处切断空肠，分离切除胰钩突。切开标本见胰头部囊实性肿瘤，大小为2.0 cm X2．Ocm X1．O cm，质硬但与周边无浸润性粘连，局部见乳白色脓液。肝十二指肠韧带旁、肝总动脉旁未触及明显肿大淋巴结，切除12、7、8、9组淋巴脂肪组织。腹腔内未见明显转移结节。
术后病理送检标本为胰头及十二指肠切除标本，胰头组织内可见一约3.5 cm×2.5 cmX2.2cm灰白质硬的区域（图1）。界限不清，无包膜，其中可见小囊腔，直径0.3 cm,可见灰白色内容物。胆总管扩张，直径1．O cm。十二指肠黏膜及十二指肠乳头未见异常。病理组织学提示十二指肠黏膜慢性炎，未见糜烂或溃疡形成。
胰腺组织中外分泌部分（由腺泡组成的小叶单位）结构规则，但导管部分呈不同程度扩张，明显者呈囊状扩张，管腔内见数量不等、形态上类似完全退变寄生虫虫体的结构充塞(图2 --5)。
在小的胰腺导管内也见类似寄生虫体样物质，位于肉眼所见之胰腺的质地硬且灰白色区域，光学显微镜下观察表现为大片纤维化，其中形态多样化，部分呈肉芽肿改变，间质中大量组织细胞浸润，部分区域纤维组织中出现多发性大小不等脓肿（图6），其间充满大量中性粒细胞和嗜酸粒细胞，还可找到类似退变的虫卵样组织结构。
术后予禁食、抑酸、抑酶等治疗，复查肝功能及生物化学指标，白蛋白22.6 g/l_，ALT 37 U/I_，TBil 21.2μmol/l_，DBil11.9 μmol/L，钾4.46 mmol/L，钠138.9 mmol/L;血常规示WBC 9.5×109 /l，Hb 116.0 g/L。
术后患者出现高热，腹腔脓肿，腹腔引流管内引流出脓液，创面分泌物细菌培养为铜绿假单胞菌，予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（商品名为拜复乐）抗感染治疗。
经治疗，患者切口愈合良好，无发热、关节痛，引流管拔除，办理出院，嘱其继续口服盐酸莫西沙星（商品名为拜复乐，0.4 g，每日1次）抗感染治疗、埃索美拉唑肠溶片（商品名为耐信，20 mg，每日2次）护胃、洛索洛芬钠片（商品名为乐松，60mg,每日2次）抗炎治疗，2周后门诊复查。
术后随访8个月，患者饮食、睡眠、大小便尚可。由于患者拒绝进一步行粪便检查，故未能明确寄生虫类型。
术后讨论
人体寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、肠道类圆形粪线虫等均可引起胰腺相关性疾病，临床以急慢性胰腺炎最为常见，因寄生虫引起的胰腺占位病变甚少见。Casado Maestre等曾报道1例胰腺蛔虫疑似胰腺肿瘤病例，国内文献尚鲜见类似报道。
本病例为黄疸伴胰头占位，术前影像学检查及临床误诊为肿瘤性病变，经手术后病理证实系寄生虫感染。本例主要病变以胰头部纤维性肿块为特点，病理组织学显示胰腺增生纤维组织区域中散在性肉芽肿形成，部分肉芽组织中呈现成片组织细胞浸润，部分呈现大小不等多发性脓肿，脓肿间有纤维分割。
脓肿内中性粒细胞、嗜酸粒细胞清晰可见，在胰头部增生纤维边缘胰腺导管呈不同程度扩张，管腔内出现类似退变的寄生虫虫体结构充塞其中。在诊断会诊过程中，各专家对于这部分病变意见不一致，共有3种考虑。①胰管结石；②胰管内分泌物，虽有圆形、环形结构，但其中未见细胞结构，仍考虑为炎性反应引起；③寄生虫性。
本例患者胰管腔内充塞物，在光学显微镜下有器官样结构，大小不一，大者可能为成虫，小者可能为虫卵，两者均呈现明显退行性变，结构不清。经Masson染色成虫似有分层，每个虫体有相似组织学特点。
腹腔内实质性器官发生脓肿以蛔虫居多。本例梗阻性黄疸，起病急促，推想是周期短的寄生虫引起的炎性改变，以肠道类圆形粪线虫可能性最大，其杆状蚴能从小肠胆胰管开口进入胰管内黏膜表面，引起胰管狭窄，导致胰管梗阻，胰液排泄障碍，激活消化酶而引发胰腺炎和自身组织消化。
另外，虫体体内和体表许多成分、代谢产物、死亡虫体的分解产物，以及线虫的蜕皮液都具有抗原性，往往诱导机体产生免疫病理反应，从而引起炎性反应。
结合胰头部纤维组织出现多发性小脓肿，由寄生虫病引起的想法更符合逻辑，同时扩张的胰腺导管内充塞着退变的寄生虫体，胰头部肉芽肿及纤维化病灶均为胰管扩张形成的直接因素。这也提示复杂病变不但临床诊断有难度，术后病理也需要做更多的鉴别方可获确诊。
鉴于本例胰导管内充塞物有多种解释，为力求准确诊断，故经省内外有关单位会诊后确诊为寄生虫。由于正式病理诊断时间滞后，而本患者已出院，其具体寄生虫类型需待术后再次进行粪便检查明确后方可进行治疗，但遗憾本例患者出院后拒绝复查，故未能明确何种寄生虫感染。
随着现在社会生活水平的提高，人们越来越注重个人卫生，寄生虫的感染率大幅度下降，故在临床工作中往往被忽略，而肿瘤发生率的攀升更易引起警惕。一般术前临床讨论缺乏对寄生虫病的讨论，也很少在梗阻性黄疸、胰头占位病变的鉴别诊断中考虑寄生虫病。
本例患者病史中有多年胰腺炎的病史，由于胰腺炎坏死、修复、炎性刺激，往往引起周围组织不同程度的纤维化，影像学方面腹部超声和CT均提示胰头占位，故引导术前、术中都以肿瘤加以处理。由于胰腺周围组织较多，胰腺疾病往往又有许多相似的临床特征，而且CT、MRI主要是依据病变解剖结构和致密程度不同以诊断疾病，因此对占位性肿块的性质难以确定。
胰腺炎性病变时病灶内出现大量炎性细胞和不同程度的纤维化，但其内部微血管属于正常组织血管，且未被破坏，其分布和数量与正常胰腺实质大致相同，所以病灶的增强大多与正常胰腺组织同步，程度也无明显差异。本例患者经增强CT扫描显示为低增强，提示可能与纤维化程度较重有关，因此在CT检查上难以与胰腺恶性肿瘤相鉴别。
因术前认定本例患者肿瘤可能性大且有手术指征而进行手术治疗，却疏忽了术前除超声、CT外还应考虑进一步做磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy，ERCP)、正电子发射计算机断层显像／电子计算机X射线断层显像(positron emission tomographyjX-ray computedtomographyPET/CT)等影像学检查。
MRCP是一种准确评估胰胆管的无创检查方法，相比ERCP具有许多优越性。由于病理改变不同，胰腺肿瘤与慢性胰腺炎所致的胰管扩张在MRCP上的表现特征存在差异。
Dearden等曾报道了1例十二指肠内寄生虫感染引起胰管扩张的病例。另外，PET/CT通过显示葡萄糖代谢增高的肿瘤病灶，在胰腺良恶性肿瘤诊断中有较高的灵敏度和特异度，同时可进行全身扫描，即可明确肿瘤分期，从而避免不必要的手术或选择合适的治疗方法。
尽管目前通过影像学在寄生虫所致胰腺疾病的诊断上经验尚不足，但不应仅满足于有手术指征便不进一步寻求术前的正确诊断。从本病例中应吸取教训，虽目前社会高度发达，寄生虫的诊断及鉴别仍不可被忽略。
文章摘自《中华消化杂志》2014年6月第34卷第6期P421-423
文章作者：陈鹭姗 杨映红 杨焕星 邱小文
