由CSCO抗淋巴瘤联盟主办、石药集团抗肿瘤药事业部协办的“2014CSCO抗淋巴瘤联盟多柔比星脂质体用于淋巴系统肿瘤治疗专家共识研讨会”于2014年6月22日在广州顺利召开。来自全国各地的三十余位淋巴瘤领域权威专家共聚一堂，就多柔比星脂质体的临床应用进行了深入的学术探讨。研讨会后，丁香园就多柔比星脂质体在淋巴瘤领域应用的相关情况采访了马军教授。
马军教授
丁香园：近年来淋巴瘤的发病率逐渐升高，尤其是非霍奇金淋巴瘤（NHL）已经成为增长速度最快的恶性肿瘤，首先请马教授介绍下我国淋巴瘤的流行病学现状。
马教授：现在中国的恶性淋巴瘤包括非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类，根据2012年中国统计淋巴瘤发病率为6.28/10万，已超过白血病（5.9/10万）。恶性淋巴瘤占到血液系统恶性肿瘤的41%~45%，这就表示在血液系统肿瘤中有将近一半病人发生淋巴瘤。
恶性淋巴瘤的发病率在美国处于第6位，在中国处于第8位，已经成为十大肿瘤之一。淋巴瘤发病率很高而且递增率在5%-8%，尤其是我们国家进入老龄化社会，有将近27%的老年人。60岁以上人群的发病率约为27/10万，且呈逐年递增趋势。
这严重威胁人民健康，因此我国下决心控制和解决淋巴瘤相关问题。如何来治疗和预防淋巴瘤已经成为我们国家的大事，因此现在我们也在制定中国恶性淋巴肿瘤的预防和治疗的相关准则。
丁香园：淋巴瘤是一个可通过规范诊断和治疗得到良好控制，甚至能治愈的疾病。CSCO抗淋巴瘤联盟在淋巴瘤的诊疗规范化方面做出了诸多贡献，能否请您介绍一下CSCO抗淋巴瘤联盟建立的初衷，以及工作的重点内容有哪些？
马教授：CSCO抗淋巴瘤联盟成立的初衷就是联合中国一切可以联合的抗淋巴瘤治疗诊断的专家，其中包括肿瘤内科、血液内科、肿瘤外科、放疗科、儿科，还有介入、病理科。因为淋巴瘤诊断是一个多学科的治疗，需要放射、病理、外科和内科的共同努力。
现在CSCO抗淋巴瘤联盟就是集中国内最多的力量来对恶性淋巴瘤进行规范性的诊断和个体化、规范化的治疗。我们联合了8个学科以便使中国恶性淋巴瘤患者得到最准确的诊断和最好的规范化治疗。这就是我们最主要的目的。
目前抗淋巴瘤联盟重点集中在建立中国恶性淋巴瘤的各种疾病共识，恶性淋巴瘤有86种亚型，现在已经制定的有弥漫大B细胞淋巴瘤，惰性淋巴瘤，NKT淋巴瘤（中国发病率较高的），间变性大细胞淋巴瘤，还有套细胞淋巴瘤，慢性淋巴白血病，小B淋巴细胞淋巴瘤的指南和共识，而且已经发布。
卫生部将在年末发布六大常见的恶性淋巴瘤诊疗指南，包括非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL），我们国家将逐步建立标准化诊疗的标准。
丁香园：化疗是淋巴瘤主要治疗选择之一，其一线化疗方案绝大多数含有蒽环类药物，有效率及治愈率均较高。但是蒽环类药物最常见的剂量限制毒性之一就是心脏毒性，尤其是对老年患者及有严重合并症（如糖尿病、冠心病）。预后不良的患者需慎重。对于这些特殊人群，传统蒽环类药物的使用可能带来的危害有哪些？
马教授：因为大家都知道蒽环类药物是化疗的基石，它已经应用了近50年，但是到现在也没有被淘汰。虽然它的心脏毒性很大，但5年之前就制定了蒽环类药物引发的心脏毒性防治指南，这在中国临床肿瘤学上已经发表。
蒽环类药物最大的缺点就是心脏毒性，尤其是对有心脏疾病的病人，以及老年患者合并糖尿病或者冠心病，另外，对有过放疗和心脏手术的病人，它非常危险。
它的危害有三个，一个就是急性的心肌损伤，也就是我们所说的急性心衰，不过蒽环类药物导致的急性心衰在短期内就发生了，这容易控制且往往能够在医院里就能抢救回来。第二是亚急性的心衰，这就需要半年到一年才能出现症状，因此病人往往会在家里发生猝死。
第三最可怕就是慢性的心肌病，有些慢性淋巴瘤治愈了，但是过了5年之后患者在运动会或者在家里突然就猝死了，这就是由蒽环类导致的肥大性心肌病也叫慢性蒽环类药物肥大性心肌病，这种情况已经报道很多了而且相当危险。
因此我们要用一切方法来降低蒽环类心脏毒性，一个就是剂型的改革，现在有了脂质体阿霉素，脂质体的柔红霉素，脂质体的米托蒽醌，脂质体的去甲斑蝥素，因为有了脂质体的包裹，心脏毒性就减少了将近一半，这相比蒽环类药物有17%的风险导致非常严重的心脏毒性有很好的效果。
多柔比星脂质体经过脂质体包裹以后，它的毒性降低到1.7%，这就是心脏毒性的发生概率大大降低。不过它仍然有几率发生，因此针对这种情况，还需要改变药物的使用方法，次序点滴。
另外就是用心脏保护剂。在蒽环类用药前使用，主要就是这两种方法。但是对于老年病人需要改变制剂，要用脂质体阿霉素。不过也有一部分会发生心脏疾病的，这就要靠我们医生来规范，靠经验型的观察来减少心脏疾病的发生。
只有这样才能使蒽环类药物使用起来更加安全。多柔比星脂质体已经是一个比较安全的药物了，这是会明显增加安全性的药物，但是在中国我们才刚刚使用几年，还没有充分的循证医学证据，因此我们制定了二到三个方案在全国进行研究，观察安全性和疗效。
丁香园：NCCN指南推荐使用多柔比星脂质体代替传统蒽环类药物以降低蒽环类药物的心脏毒性，NCCN指南的这一推荐主要基于哪些循证医学证据？
马教授：这主要根据的循证医学是美国和欧洲的大规模多柔比星脂质体对60岁以上的病人进行的研究。研究发现对使用阿霉素或者表阿霉素的病人，心脏发生毒性的可能大约在17%，研究又用多柔比星脂质体来对老年人进行治疗，发现发生心脏毒性事件明显减少，减少到3.2%左右。
而且已经有3个大型报道，每次研究中病人的数量最多有600多病人，最少有60个病人，而且头对头的对照研究证实多柔比星脂质体在心脏毒性上小于普通的蒽环类药物（阿霉素）。这是通过经验、循证以及头对头的临床实验得到的。
但是针对中国亚洲人的情况，目前我们正在做，现在已经出来38例病人，根据研究已经证明多柔比星脂质体（多美素®）比阿霉素心脏毒性要小的多，安全性要高于阿霉素和表阿霉素。
丁香园：多柔比星脂质体作为新型的蒽环类药物，相较于传统的蒽环类药物，在淋巴瘤的治疗方面有哪些优势？在临床上大规模运用能够给患者具体带来哪些便利？
马教授：多柔比星脂质体的优势就在它引发的心脏毒性事件会明显减少，其它副作用也会减少。它在整个恶性淋巴瘤治疗中，多柔比星脂质体和阿霉素的疗效是一样的，不过副作用要小于阿霉素。因此就要进行选择，疗效既然一样，副作用又小，我们就应该去选择安全的药物。
但是因为中国的现状是药物经济学占主导，而非疗效和安全性占主导，因此就需要根据药物经济学来进行选择，多柔比星脂质体比阿霉素贵，在选择上要考虑病人经济允不允许，医生自然愿意给病人使用最好、最安全的药物，目前多柔比星脂质体还不能完全代替普通的阿霉素进行治疗。
但是对于老年人和有心脏相关风险的病人，人的生命高于一切。针对特殊人群，医生会决断选择安全性较高的药物，用多柔比星脂质体来代替表阿霉素给病人治疗。虽然对于病人来说疗效是一样，但是安全性更高。但是在中国也不能排除原来的药物，就去使用最好的药物。因为现在还没有到最好的时机，没有到全民医保，只是有一个基本的医疗保障。
一旦中国实行了全民医保，我们就会给病人选择使用疗效和安全性都好的药物来作为一线的治疗。NCCN指南在美国是在有医保的条件下制定的，它主要在美国和欧美国家适行。因为它的理念就是人的生命高于一切，要选择疗效又好，安全系数又好的药物来作为一线的治疗。在中国某些药物还不能进入一线的治疗，主要是药物经济学的原因。
丁香园：根据您丰富的临床经验，对于多柔比星脂质体在临床上常见的不良反应，主要有何应对措施？
马教授：副作用的处理主要靠经验，这对于我们三级甲等医院的淋巴瘤医生是没有问题的，针对阿霉素心脏毒性可以使用不一样的药物，比如保心的药物，减少药物使用剂量，点滴或者使用多柔比星脂质体。
但是对于基层医生就比较麻烦，他们没有这方面的经验，因此他们就需要靠自己的经验来观察，这需要观测射血分数，如果射血分数有问题或者有冠心病以及老年人，就应该选择脂质体的阿霉素。
使用脂体阿霉素以后，不能保证100%避免心脏毒性，这可能有一点几到三点几的概率发生心脏毒性，这就需要选择使用心脏保护剂，针对蒽环类药物需要进行1比10的配比，在蒽环类药物之前使用，这在共识里也有提到。
多柔比星脂质体典型不良反应为手足综合症，不过这相对来说还是比较安全的，发生率还不是那么高，因为它都是能够耐受的，可以使用丙种球蛋白，B族维生素以及神经营养药物，这就足够了。
共识出台后，我们将在地区级医院包括市区医院甚至县级医院来宣讲这个共识，让全国的淋巴瘤医生来了解共识，更好地在临床上应用多柔比星脂质体。
丁香园：谢谢马教授接受我们的采访，祝您工作顺利！
