近年来，肿瘤治疗有了划时代的进步，免疫检查点抑制剂和靶向药物的迅猛发展将肿瘤治疗带入了个体化的精准治疗新时代。而作为抗肿瘤全身治疗的基石之一，化疗的位置不可替代。
然而，以蒽环类为代表的化疗药物在抗肿瘤的同时会引发进展性且不可逆的心脏毒性，如导致心律失常、心力衰竭、扩张型心肌病、心肌缺血、冠状动脉损伤等不良反应，甚至死亡，危害用药人群的生命健康 [1,2,3]。因此，提前预防、全程监测抗肿瘤化疗过程中的心脏毒性极为重要 [1,3,4]。
在 2021 年 4 月 25 日举办的上海嘉会国际医院肿瘤心脏病学术沙龙上，多名专家同道从不同角度共同交流探讨了上述议题。
本期学术沙龙由上海嘉会国际医院心脏中心、嘉会国际肿瘤中心、嘉会医学研究和教育集团联合中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会以及中华医学会心血管病学分会（CSC）肿瘤心脏病学学组共同规划筹办，后续还将定期推出抗肿瘤靶向治疗、免疫治疗和放射治疗相关的心脏毒性管理学术沙龙。
参与本期肿瘤心脏病学术沙龙的专家分别是嘉会国际肿瘤中心主任、哈佛医学院朱秀轩（Andrew X. Zhu）教授，嘉会国际医院心脏中心主任魏盟教授，大连医科大学附属第一医院副院长、中华医学会 CSC 肿瘤心脏病学组组长夏云龙教授，大连医科大学附属第一医院肿瘤学教研室主任、CSCO 肿瘤心脏病学专业委员会主任委员刘基巍教授，大连医科大学附属第一医院心血管病医院刘莹教授和肿瘤科方凤奇主任，嘉会国际肿瘤中心蒋京伟教授和上海交通大学附属第六人民医院心内科沈虹主任。
下面是本期沙龙的学术亮点，以飨读者。
常见化疗药物引起的心脏毒性一览
蒽环类药物（包括阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔红霉素和阿克拉霉素等）导致的心脏毒性通常呈现进展性和不可逆性，初次使用可能就造成心脏损伤。
蒽环类药物
心脏毒性 98% 发生在用药第 1 年，5 年累积心脏不良事件（心衰、心衰住院、因心脏事件死亡）达 11%，10 年心衰发生率高达 38%；发生率与药物的累积剂量相关；从第一剂开始即可导致永久的心肌损伤，可直接导致心肌细胞死亡。
蒽环类药物致心脏毒性的主要机制为铁介导的活性氧簇（ROS）的产生及促进心肌的氧化应激。其螯合铁离子后触发氧自由基，尤其是羟自由基的生成，致心肌细胞膜脂质过氧化和心肌线粒体 DNA 的损伤；有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，而心脏组织缺少过氧化氢酶，抗氧化活性较弱；对心磷脂的亲和力较高，可进入线粒体，结合心磷脂而抑制呼吸链，造成心脏损伤。
烷化剂（环磷酰胺、异环磷酰胺）
心脏毒性发生概率为 7~28%，1 个疗程内环磷酰胺总剂量超过 1 mg/m2 时，轻者仅一过性心电图变化和/或无症状的酶学改变，重者可发生心包炎、心肌梗死；心衰常常发生在给药 3 周内，可导致死亡；心脏毒性与癌症种类相关，淋巴瘤比乳腺癌更容易发生心脏毒性。
氟尿嘧啶
引起的心脏毒性主要表现为心肌缺血，持续静滴的发生风险高于静脉推注（7.6% VS 2%），偶有心绞痛及心肌梗死。
微血管抑制剂（紫杉类）
紫杉醇引起的心脏毒性约 5%，可引起心律失常，以心动过缓、期前收缩、束支传导阻滞等为主。通常发生在开始后数小时，与顺铂、蒽环类药物联用时其心脏毒性显著性增加。
抗肿瘤治疗心血管风险评估与全程管理
基线心血管风险评估
2020 年 11 月，欧洲心脏病学会（ESC）肿瘤心脏病学委员会联合美国心力衰竭协会（HFA）肿瘤心脏病学研究小组发表了一份《计划接受心脏毒性癌症治疗的癌症患者的基线心血管风险评估》的立场声明 [5]。该声明建议心血管病专家在其临床实践中应在肿瘤患者接受具有心力衰竭或其他严重心血管毒性的抗肿瘤治疗之前，先对患者进行危险分层（图 1）。
图 1 在计划接受心脏毒性癌症治疗的癌症患者中构成基线心血管风险的不同风险因素以及开始具有心脏毒性癌症治疗之前基线所需的临床病史和相关心功能评估列表
2020 年 1 月，欧洲肿瘤医学学会（ESMO）发表了一份《抗肿瘤治疗中的心血管并发症管理 ESMO 共识》，对如何监测和管理抗肿瘤治疗潜在心脏毒性提出了如下路径（表 1，图 2）[6]：
关注心脏毒性高风险因素
心脏毒性监测流程
图 2 抗肿瘤治疗潜在心脏毒性的监测和管理方法
抗肿瘤治疗患者的心肌保护
根据欧洲心脏病学会（ESC）2016 年的指南推荐，肿瘤治疗相关心血管并发症分为：心功能不全和心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、外周血管疾病、卒中、肺动脉高压和其他心血管并发症。
其中，心功能不全的定义：具有下面的一项或多项表现，但不包含化疗/靶向药物使用早期发生的亚临床的心血管损伤:
1) 左心室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低；
2) 充血性心力衰竭（CHF）相关的症状；
3) CHF 相关的体征，如第三心音奔马律、心动过速，或两者都有；
4) LVEF 较基线降低至少 5% 至绝对值<55%，伴随 CHF 的症状或体征；或 LVEF 降低至少 10% 至绝对值< 55%，未伴有症状或体征。
根据《抗肿瘤治疗中的心血管并发症管理 ESMO 共识》的建议（表 2），监测到患者 LVEF 和生物标志物异常，除了暂停引起心脏毒性的化疗药物，还需咨询心血管医师，即刻启用心肌保护治疗。
表 2 抗肿瘤治疗过程中心肌功能不全患者筛查指标异常处理建议
肿瘤心脏病学发展展望
作为一个新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展在近几年取得了巨大进步，与会专家指出该学科领域仍然存在不少问题和挑战。
1. 各级医疗机构对肿瘤相关心血管毒性的认识不一，对治疗前的筛查和全程评估不够重视。
2. 需要进一步探究抗肿瘤治疗过程中诱发心脏毒性的机制。
3. 需要再优化抗肿瘤治疗过程中对高危患者筛查、定期评估的流程、频次和项目类别。
4. 多数与心血管病治疗药物相关的随机对照临床试验，在选择入组患者时，首要条件是非恶性肿瘤，导致目前缺乏强有力的证据支撑这些药物对肿瘤患者心脏毒性的疗效及安全性，还需进一步探索肿瘤患者的心血管保护。
5. 部分医疗机构尤其是肿瘤专科医院，心血管病专家团队的支持不足，打造防治抗肿瘤治疗心脏毒性的医疗单元或多学科团队必不可少。
参考文献
[1] 中国临床肿瘤学会, 中华医学会血液学分会. 蒽环类药物心脏毒性防治指南 (2013 年版)[J]. 临床肿瘤学杂志, 2013, 18(010):925-934.
[2]European Society of Cardiology ography and Cardiovascular Magnetic Resonance; American Society of Nuclear Cardiology. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013 Aug;14(8):721–740
[3]Herrmann J, Lerman A, Sandhu N, et al. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-oncology. Mayo Clin Proc 2014 Sep;89(9):1287–1306
[4]Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol,2020 Feb;31(2): 171-189.
[5]Alexander R L, Susan D, Susannah S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020 Nov;22(11):1945-1960.
[6] Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):171-190.
