《循环肿瘤细胞检测在结直肠癌中的应用专家共识》解读

《2020 年全球最新癌症负担》数据显示，在全世界范围内结直肠癌（Colorectal cancer, CRC）发病率排名第三（193 万），死亡率第二（94 万），而在中国结直肠癌的发病率排名第二（56 万），死亡率第五（29 万），结直肠癌已经对人类健康造成严重的威胁。随着手术、放化疗及靶向治疗等综合治疗手段的应用，CRC 患者的预后得到有效改善。但目前，仍有一半以上患者在疾病进展过程中会出现肿瘤复发、远处转移，并最终导致死亡。对于如何有效监测疾病进展并准确判断预后，一直是 CRC 研究领域的热点和难点。

循环肿瘤细胞 (Circulating tumor cells, CTCs) 检测作为液体活检的主要代表，相较传统组织学活检，具有创伤小、可重复检测、敏感性及特异性高等优势，可提供关于 CRC 患者疾病状态的实时信息，有助于 CRC 的早期筛查、预后评估及治疗反应监测等。众多国内外权威研究证实 CTCs 可动态监测结直肠癌的进展状态。

肿瘤治疗过程 CTC、血清标志物及影像学检测结果 ^[1]

CTCs 可作为结直肠癌化疗结果的预测生物标志物，化疗前后 CTCs 数量的变化可预测治疗效果。治疗后 CTCs 数量变化比影像学、血清标志物 CEA 和 CA19-9，能更早地预测治疗效果。

现阶段循环肿瘤细胞检测应用于临床，仍面临一系列亟待解决的问题。因此，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会组织多位临床专家共同讨论编写了《循环肿瘤细胞检测在结直肠癌中的应用专家共识》^[2]。《共识》主要包括 CTCs 的定义及特性，CTCs 的检测技术，CTCs 的检测流程，CTCs 的临床意义等内容。对 CTCs 进行了详细的介绍，并结合临床研究数据，探讨了 CTCs 在临床上的应用的意义，为 CTCs 后续研究提供参考。《共识》指出 CTCs 在血液循环中的数量、状态与疾病的早期诊断、肿瘤分期的细化、复发转移风险的评估及治疗效果的判断等密切相关，尤其对复发、转移性 CRC 具有更重要的意义。

循环肿瘤细胞检测在结直肠癌中的应用专家共识具体内容如下：

一、CTCs 的定义及特性

1. CTCs 的定义

CTCs 是从原发或继发肿瘤脱离进入循环系统的肿瘤细胞。其中部分肿瘤细胞经历上皮—间质转化等过程获得高侵袭性，可形成转移性病灶。

2. CTCs 的特性

（1）稀有性；
（2）异质性。

二、CTCs 的检测技术

1. CTCs 的分离富集技术

（1）基于物理特性的分离富集技术

其优势在于不破坏 CTCs 形态，不依赖 CTCs 的表面抗原，同时兼容多种下游分析技术，利于后续对单个 CTCs 进行形态学、免疫细胞学及遗传学特征的研究。其中芝友医疗 CTCBIOPSY 系统属于「微过滤」装置，核心部件是一个滤孔分布均一的纳米微筛，主要依据 CTCs 与正常的血源性及非血源性细胞体积大小和形变能力的差异，从外周血中分离富集 CTCs。

CTCBIOPSY 原理及检测过程 ^[3]

（2）基于肿瘤细胞免疫学特性的分离富集技术

主要依据免疫学原理，应用磁珠、黏附、白细胞去除等方法通过阳性富集或阴性富集进行 CTCs 的分离富集。如采用磁珠法的 CellSearch 系统是阳性富集的代表，采用 EpCAM 抗体标识的微磁珠捕获 CTCs，但由于发生上皮-间质转化的 CTCs 表现 EpCAM 阴性且 CTCs 表面抗原的异质性，导致该方法灵敏度和特异度极大降低。

2. 分离富集与鉴定技术的结合

目前鉴定方法主要有细胞水平和分子水平两个层面。常见 CTCs 检测平台及其特性如下图:

三、CTCs 的检测流程

目前商品化的 CTCs 检测平台众多，下面将以具有代表性的基于生物学特性与物理特性的分离富集技术的 Janssen 公司 CellSearch™ 系统及芝友医疗 CTCBIOPSY 系统简述两种系统的检测方法。

1. 美国强生 CellSearch™ 系统检测流程

2. 芝友医疗 CTCBIOPSY 系统检测流程

3. CTCs 检测的推荐时间点及时限

对于术后随访，我们推荐根据 NCCN 结肠癌及直肠癌指南中所提到的随访时间，同时进行 CTCs 检测。结合病史及查体，术后前 2 年，每 3-6 个月复查一次；3-5 年，每 6 个月复查 1 次；5 年后，根据情况，决定是否需要继续行 CTCs 检测。

四、CTCs 的临床意义

1. 早期筛查

2018 年 ASCO 会议的一项纳入 620 例受试者的前瞻性临床研究表明，通过 CTCs 检出 CRC 癌前病变的敏感性为 76.6%，与结肠镜的筛查效果（76%-94%）接近；而对于 CRC 的敏感性高达 86.9%，超过粪便潜血试验（FOBT）的筛查效果（62%-79%），与结肠镜检查的效果相同（75%-93%）。

CTCs 检测的灵敏度和特异性 ^[4]

因此，在合理选择 CTCs 检测平台、控制检测成本、制定并完善相应检测指征及判读标准的前提下，使用 CTCs 检测作为 CRC 早期筛查的方法是合理可行的。

2. 预后判断

（1）非转移性 CRC

研究表明，对于 AJCC-Ⅲ期的 CRC 患者，术前外周血 CTCs 是患者总生存期及无进展生存期强效且独立的预测因子。与术前外周血中 CTCs 阴性患者相比，阳性患者的总生存期及无进展生存期均显著下降。对于 CRC 患者，术前外周循环检测到 CTCs 可视作肿瘤复发或远处转移的高危因素，术后应规律复查，密切随访，适当予以更为积极的治疗。

（2）转移性结直肠癌（Metastatic colorectal cancer, mCRC）

目前认为，CTCs 是恶性肿瘤血行转移的基础。不论在基线水平抑或接受辅助治疗（包括化疗和/或靶向治疗）后，当外周循环 CTCs ≥ 3 个/7.5 mL 血液或检测到 CTM 时，提示预后不良，相应的 mCRC 患者的总生存期及无进展生存期显著下降。外周循环 CTCs 与患者年龄、辅助治疗方案、癌胚抗原（CEA）水平及 ECOG 评分等均是 mCRC 患者总生存期及无进展生存期的独立预测因子，联合应用在提示预后方面具有重要的临床意义。

3. 疗效预测

动态检测外周循环 CTCs 水平，有助于了解患者的治疗效果。对于接受根治性手术的 CRC 患者，术后 24 h 内 CTCs 水平显著下降，提示手术效果良好，肿瘤复发的可能性低。对于接受化疗和/靶向治疗的 mCRC 患者，经过治疗后 CTCs 数量下降，表明治疗有效，患者总生存期及无进展生存期显著延长。治疗过程中或术后复查时规范检测 CTCs 可帮助判断疾病的状态，与影像学检查及肿瘤标记物（CEA）检测联合应用具有更高的临床指导价值。

五、展望

CTCs 虽然很早就被发现，但由于技术条件的限制，其应用于 CRC 临床诊疗的过程困难重重。而近年，由于 CTCs 分离检测技术的发展与成熟，使其在临床应用中变得切实可行。本共识的制定旨在对 CTCs 检测在 CRC 中的应用起到初步的释疑及指导作用，从而为 CRC 的临床诊疗提供有效、可行的检测手段。

参考文献

1. Anticancer Res.2013 Feb;33(2):625-9.
2. 循环肿瘤细胞检测在结直肠癌中的应用专家共识 (2018). 腹腔镜外科杂志,2019,24(01):74-80.
3. Clin.Transl.Med.2021;11:e318.
4. Clin Transl Gastroenterol.2019 Oct;10(10).

附上芝友医疗 CTCBIOPSY 检测系统 2021 年结直肠癌的部分检测数据：

图片来源：友芝友