在国家综合癌症网络（NCCN）第十九届年会上，淋巴瘤专家和NCCN淋巴瘤专家组主席Zelenetz博士回答了提问。本文报道了他对临床上常见的胆红素升高的老年患者的治疗建议。zelenetz博士是纽约纪念 Sloan-Kettering癌症中心的医学和淋巴瘤服务前首席副主席。
患者，80岁，单克隆丙种球蛋白病。在3个月的随访中出现体重减轻、黄疸、脾和肝病变、胆红素10mg/dL并呈增加趋势、射血分数为40%。活检显示为大细胞淋巴瘤，CD20阳性。应如何治疗？zelenetz博士回答：“对于胆红素升高的老年患者，你有若干好的选择，其中一些相当令人吃惊”。
最常见的选择是给予利妥昔单抗（375毫克/平方米），大剂量强的松（100毫克），环磷酰胺（1—1.2克/平方米）。他解释说，“无需担心这个剂量的环磷酰胺是否太高；环磷酰胺与蒽环类药物不同。这一选择的目的不是为了提供明确的治疗，而是要得到足够的肿瘤细胞减灭效果以降低胆红素，从而允许确定性治疗。”
一旦胆红素下降（但不完全恢复正常），对于心脏功能适宜的患者而言合理选择是 R-mini-CHOP化疗[强的松40毫克/平方米的1天–5天，375毫克/平方米利妥昔单抗第1天给药，阿霉素25 mg/m2第1天给药，环磷酰胺400毫克/平方米第1天给药，1毫克/平方米长春新碱第1天给药]。专家认为，R-mini-CHOP 用于射血分数低于45%的患者结果非常好，所以对于老年患者它也不失为一个合理的选择。
zelenetz博士认为，一个“惊人”的新选项是吉西他滨取代R-CHOP中的蒽环类药物。这包括吉西他滨750 mg/m2用于第1周期，增加至875毫克/平方米，如果耐受良好，则第三周期增加为1000毫克/平方米，共治疗六个周期；所有的治疗周期都有生长因子支持。无进展生存和总生存结局类似于r-mini-chop方案，并且更重要的是，低射血分数患者的结局并不更差，这对老年患者来说是一个很好的选择。
zelenetz博士认为第三种方法背离了传统。患者从第1天开始接受剂量调整的epoch-r（足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗）治疗。“因为即使调整剂量，药物连续输注96小时以上也可以得到充分的剂量，但不能得到高Cmax。只要不影响射血分数就不会产生心脏毒性，同时也没有药物清除率的问题，”他指出。
剂量调整型EPOCH-R方案即从一开始基于最低剂量进行调整。还可以使用pegfilgrastim [Neulasta] ]或 filgrastim [Neupogen]；它们有相同的剂量调整率。
另一个显著有利于老年患者（特别是90岁以上的老年患者）的方案是利妥昔单抗/吉西他滨/奥沙利铂 (R-GemOx)。 R-GemOx方案（利妥昔单抗375毫克/平方米第1天给药，吉西他滨1000 mg/m2第2天给药，奥沙利铂100毫克/平方米第2天给药）在老年患者人群中耐受良好，这多少有点意外。
Zelenetz博士表示，事实上，R-GemOx方案已经成为我治疗不宜移植的复发或难治性疾病老年患者的不二选择。他补充说R-GemOx方案现在已纳入NCCN指南，这个方案适用于任何一个不宜移植治疗的患者，在该中心，这一疗法已用于70岁以上，甚至90岁的患者人群。
一些临床医生使用但不为zelenetz博士推荐的一种方案是盐酸苯达莫司汀（Treanda）/利妥昔单抗。根据市场研究，该方案起初常用于复发/难治性中老年大细胞淋巴瘤患者，但缺乏已公布的数据。但现在我们已经有了两项从头大细胞淋巴瘤方面的研究，然而可悲的是虽然总反应率很好但反应持续时间很短。
虽然大细胞淋巴瘤合并胆红素升高的老年患者可能预后更差一些，但依然有治愈的潜在可能性，Zelenetz博士不推荐盐酸苯达莫司汀/利妥昔单抗，他更愿意使用上述三种方案。■
