Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌病人应给予辅助放化疗。证据级别：Ⅰ级；推荐等级：A
Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌病人应予辅助或新辅助化疗和盆腔放疗，多项研究显示这些病人如单独行手术治疗，局疗复发和远处转移的危险性很高。文献报告术前和术后辅助治疗能改善癌症生存率。
术后辅助治疗是局部进展期可切除直肠癌的治疗标准。初步研究验证了术后单独放疗可作为手术的辅助治疗。结直肠癌协作组荟萃分析比较了手术加术后放疗和单独手术治疗，表明术后放疗显著减少局部复发近1/3，但总的生存率未改变，第2项荟萃分析共分析了8项研究，也报告了同样的结果。
几项随机控制研究进行了术后单独化疗的应用研究。GITSG7175比较了术后单独辅助化疗和直肠癌切除手术，应用化疗没有明显改善无癌生存率。NSABP R-01研究包括555例病人，比较了术后化疗和单独手术或术后单独放疗的效果，发现应用化疗能显著改善无瘤生存率和总的生存率。这些研究和日本研究的荟萃分析认为化疗能明显改善生存率，但局部复发没有差异。第2项荟萃分析包括了三项随机研究，共4960例结直肠癌病人，比较了术后辅助口服氟尿嘧啶化疗（5-Fu、喃氟啶、卡莫氟）和单独手术，在一组2310例直肠癌病人中，接受术后辅助口服化疗的病人改善了死亡率和无瘤生存率。最后，Sakmoto和同事进行的一项荟萃分析包括三项研究，比较了术后口服卡莫氟和单独手术，证明术后辅助口服化疗对改善Dukes C期直肠癌的无瘤生存率和总的生存率有明显效果。
NSABP R-02研究对694例Ⅱ期和Ⅲ期病人进行随机分组，一组接受术后单独化疗，一组接受术后化疗加放疗，尽管增加放疗没有改善无瘤生存率和总的生存率，但能减少局部区域性复发。因为单独化疗不能减少局部复发，所以化疗的单独应用不是直肠癌的标准治疗。
两项研究比较了术后综后放化疗和单独手术治疗Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌，单独手术组的局部复发率分别为20%和30%，表明术后综合放化疗显著减少了局部复发率，改善了总的生存率。Krook等将204例高危直肠癌病人随机分组，一组接受术后单独放疗，一组接受综合放化疗，综合放化疗组的复发率低，癌死亡和其它原因死亡也显著减少。
术后辅助治疗会引起明显的并发症，在丹麦、荷兰和MRC术后辅助治疗研究中，20%以上的病人因并发症或拒绝不能完成治疗，而且术后综合放化疗会损害患者的功能。在两项NSABP研究的回顾中，病人会出现严重腹泻，特别是前切除的病人。其它急性副作用包括膀胱炎、皮肤反应和疲劳。Ooi等强调了急性和慢性副作用，包括放射性肠炎、小肠梗阻和直肠狭窄。
术前或新辅助治疗是替代术后辅助治疗的有效方法，在理论上和实践上有很多优点。术前给予短疗程放疗（2500 cGy 5天）或长疗程放疗（5040 cGy 42天）加化疗。三项荟萃分析比较了术前辅助放疗和单独手术治疗可切除直肠癌，其中两项分析发现总的死亡率明显下降，将三项荟萃分析综合起来，术前辅助放疗与单独手术相比，局部复发率减少近50%，生存率增加15%，局部复发绝对减少8.6%，5年死亡率绝对减少3.5%。尽管术前单独辅助放疗对局部复发有明显的效果，但在改善生存率方面没有术后放化疗效果好。因此，如果术前应用短疗程放疗，术后应追加化疗，至少是Ⅲ期病变。
荟萃分析包含的很多研究报告的单独手术组的局部复发率要远高于TME手术。问题是完成理想的手术后是非需要辅助治疗。一项近期的随机研究，比较了实施TME手术结合术前5天短疗程放疗和单独行TME手术，表明术前放疗能降低理想手术后的局部复发率，平均随防2年的总的生存率没有显著差异。但术前放疗对周边切缘阳性的一组病人没有益处。尽管对降低局部复发率有一定效果，但不能改善生存率，还需更多成熟的随访数据。
一项随机研究比较了短疗程的术前放疗和有选择的术后放疗治疗Ⅱ期和Ⅲ期病人。术前放疗组的局部复发率明显低于术后放疗组（11 vs. 22%）。术前放疗组的并发症发生率也低于术后放疗组，可能是由于高危病人接受高剂量的术后放疗所致。
几项成熟的研究比较了术前和术后的放化疗。CAO/ARO/AIO-94研究比较了术前和术后综合放化疗，共800多例，早期结果发现术后并发症或急性毒性两组间没有差异，但术前放化疗组的保肛率较高。最近的研究结果显示术前放化疗能显著降低局部复发率。另外，低位直肠癌术前放化疗后吻合口狭窄少，能更好地保留肛门。波兰结直肠协作组最近完成了一项研究，比较了TME手术前辅助长疗程放疗（50.4Gy）加化疗（5-Fu/Lv）和术前短疗程放疗（5天内25Gy）。早期结果显示术前长疗程综合放化疗急性毒性更常见和严重。术前综合放化疗能明显缩小肿瘤，但保肛率没有差异。NSABPR03研究也比较了术前和术后的综合放化疗，化疗方案可能会延迟手术7个月。证据表明术前综合放化疗的病人达到局部降期，肿瘤病理完全反应率8%。早期结果认为接受术前放化疗的大量病人施行了保肛手术，但病人的毒性反应重。这三项研究还将有更多成熟的数据。
术前短疗程放疗的副作用就是短期和长期毒性的增加，就像其它部位的短疗程放疗一样。瑞典直肠癌研究的一组病人完成了有关肛门直肠功能的问表调查。肛门直肠功能异常包括便频、急便感和肛门失禁。接受术前短疗程放疗的病人中，有30%的病人社会活动减少，而单独手术组的病人只有10%（P＜0.01）。作者认为放疗会影响肛门括约肌或其神经支配。这些并发症与术后放疗的并发症相似。
参考文献
Tiandra J J , Kilkenny JW, Buie WD, et al Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer（Revised）Dis Colon Rectum 2005, 48:411-423
编辑：bluelove
