随着表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）等肺癌驱动基因相继被发现，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的精准治疗在过去十几年取得了「革命性」的进步。针对这些靶点设计的靶向药物显著延长了晚期肺癌患者无疾病进展生存（PFS）和总生存（OS），因此，包括美国国立综合癌症网络（NCCN）NSCLC 临床实践指南和《2019 版中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南》在内的各国指南都推荐 EGFR 和 ALK 基因检测作为伴有 EGFR 和 ALK 突变 NSCLC 靶向治疗的伴随诊断。
针对 EGFR 和 ALK 突变阴性（野生型）的晚期 NSCLC，近两年在国内获批的多个 PD-1 抑制剂一线治疗相比传统的含铂化疗带来了显著的 PFS 和/或 OS 获益，成为这部分 NSCLC 患者一线治疗的新标准。而在这部分人群中，PD-1 的配体 PD-L1 则成为一个至关重要的疗效预测指标。
2020 年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上报道了 PD-1 抑制剂帕博利珠单抗单药治疗 PD-L1 高表达（TPS ≥ 50%）患者的 5 年 OS 随访研究结果，研究结果显示，帕博利珠单抗单药治疗这部分经 PD-L1 检测筛选患者的 5 年生存率高达 31.9%，相比化疗治疗的患者 5 年生存率 16.3%，翻了一番。该研究结果进一步凸显了 PD-L1 作为免疫治疗伴随诊断的临床应用价值 1。
2020 年，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌学组召集国内部分相关病理专家及临床专家，制定并发表了国内首个《非小细胞肺癌 PD-L1 免疫组织化学检测规范中国专家共识》（以下简称 PD-L1 检测共识），旨在进一步规范和指导肺癌免疫治疗中 PD-L1 免疫组化检测的临床实践和应用。
非小细胞肺癌 PD-L1 免疫组织化学检测规范中国专家共识
近日，在「大默无限」默沙东肿瘤高峰论坛上，本平台就当前国内 PD-L1 检测的现状，免疫治疗伴随诊断的意义采访了北京大学肿瘤医院病理科林冬梅教授。林教授也是中国肺癌杂志于去年 9 月所发表的共识通讯作者之一。
记者：伴随诊断对于肺癌精准治疗的意义是什么？
林冬梅教授：随着多个肺癌驱动基因被发现，肺癌的治疗越来越精准，肺癌治疗的疗效也越来越好。伴随诊断的理念也随着精准治疗的发展而越发具有临床意义。比如，EGFR 和 ALK 这些驱动基因相关靶向药物的应用就必须基于肿瘤中针对这些驱动基因的伴随检测结果，因为针对检测阳性的患者，相关靶向药物单药治疗就可以带来巨大的生存获益。而随着患者生存获益越发显著，肺癌靶向治疗药物在近几年的发展也得以蒸蒸日上。所以伴随诊断是精准治疗发展的基础。
对于免疫治疗，伴随诊断的意义也是一样的。比如帕博利珠单抗单药一线治疗局部晚期或转移性 NSCLC 时就必须要求 PD-L1 检测作为伴随诊断。要求检测 PD-L1 TPS 的数值，即要求肿瘤细胞的 PD-L1 阳性百分比大于等于 1%；因为针对达到了这个阀值的肿瘤，使用帕博利珠单抗就能带来较大的生存获益。
伴随诊断不但对于临床指导用药意义重大，而且还可以减少不必要的医疗开支，避免过度医疗，避免医疗资源浪费，减少药物滥用，降低国家、医院和患者个人的费用支出。
所以，对于用于伴随诊断的 PD-L1 检测的要求必须非常严格。
记者：制订 PD-L1 检测专家共识的意义是什么？
林冬梅教授：自 2019 年以来，帕博利珠单抗的多个新适应症在国内陆续获批，它成为晚期非小细胞肺癌 NSCLC、不可切除局部晚期和转移性食管癌以及局部复发或转移性头颈部鳞癌等恶性肿瘤的一线或二线治疗新标准。免疫单药治疗不仅可带来显著的 OS 改善以及更低的不良反应发生率，而且 KEYNOTE-024、KEYNOTE-042 和 KEYNOTE-048 的长期 OS 随访研究结果显示，针对 PD-L1 表达阳性人群，帕博利珠单抗单药一线治疗可提升晚期恶性肿瘤（晚期肺癌和局部复发或转移性头颈部鳞癌）患者的长期生存率，甚至带来临床治愈。所以，PD-L1 检测作为帕博利珠单抗治疗伴随诊断的意义就更为突出。
对于病理科医生来说，我们必须提供 PD-L1 检测指标的精准数据，而做到这一点，对于病理标本处理、人员资质、仪器设备、结果的判读以及室间质控等方面都会有很高的要求。因此，基于国内外一些研究进展以及中国近几年积累的临床及病理实践，制定一套适合于中国病理行业 PD-L1 免疫组化检测的临床实践的共识，一方面是对病理科实施 PD-L1 免疫组化检测进行规范化指导，另一方面也是为了让临床医生获得精准的数据，满足患者的诊治需求。规范化 PD-L1 的伴随诊断也将促进免疫精准治疗的临床实践在国内的发展。
记者：可接受 PD-1 治疗的晚期 NSCLC 患者是否都应检测 PD-L1？
林冬梅教授：目前针对晚期 NSCLC 驱动基因阴性患者，中国已有多个 PD-1/PD-L1 抑制剂适用于一线、二线或以上治疗，其中 PD-L1 检测结果
可以作为伴随诊断指导晚期 NSCLC 患者一线接受帕博利珠单抗单药或联
合治疗，PD -L1 检测结果也可作为补充诊断，为晚期 NSCLC 患者接受纳武利尤单抗作为二线或以上治疗提供信息。
当 PD-1/PD-L1 抑制剂与含铂双药联合用于一线治疗或用于后线治疗时，PD-L1 表达的检测并非强制，但该检测可能会提供有用的信息。因此，晚期 NSCLC 患者确诊后进行 PD-L1 免疫组化检测和驱动基因检测同等重要。
因此，「共识」建议在兼顾检测成本、临床送检需求与实际操作的前提下，尽量为所有可能具有免疫治疗机会的 NSCLC 患者提供 PD-L1 免疫组化检测结果。
记者：在临床实践中，PD-L1 检测还有哪些挑战？
林冬梅教授：在临床实践过程中目前还面临很多实际的问题，包括哪些患者需要检测、如何检测，以及我们对于不同试剂、不同平台对应的不同药物如何选择检测试剂或检测方法。这些都是病理科医生在检测 PD-L1 时需要判断的。
还有一个问题就是检测的质控，以及后续的一些科学的问题，包括如何克服在检测过程中碰到的肿瘤样本异质性的问题，如何与临床医生进行沟通交流来尽量的减少肿瘤样本异质性对于检测结果造成的影响等。
记者： PD-L1 检测在未来免疫治疗中的地位和意义？
林冬梅教授：我认为将来有关 PD-L1 的探索和临床应用前景非常广阔。因为肿瘤免疫治疗涉及复杂的免疫微环境的指标和一些其他相关因素，这些指标和因素都可影响免疫治疗的疗效。免疫微环境包括炎症细胞、巨噬细胞等等，而未来免疫治疗药物的研发和临床试验的设计可能都需要考虑 PD-L1 的表达情况。
将来除了 PD-L1 TPS 和 CPS 指标，也许还会有其他更多免疫相关标记物有待于我们不断的探索，来帮助预判疗效，协助临床医生进一步优化免疫治疗，让免疫治疗更精准，让包括肺癌在内的多种类型肿瘤患者活得更久。
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参考文献
2020 年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）KEYNOTE-024 研究 5 年 OS 结果（LBA51）
