晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一直是除恶性黑色素瘤之外，免疫治疗展现其「耀眼」临床价值的重要「战场」。以 KEYNOTE-024 为代表的相关研究结果都证明了免疫治疗可以为晚期肺癌患者带来长期生存，且部分患者在停药三年后仍然能生存 1。
免疫治疗通过重启人体免疫功能实现抗肿瘤的效果，接受相应治疗的患者机体免疫功能越完善，效果就越好。因此，免疫治疗的患者人群研究也自然开始从局部晚期和晚期阶段的 NSCLC 向早期、中期的 IB-IIIA 期肺癌挺进。
无论是针对晚期，还是早中期肺癌患者，肿瘤治疗的最终目标是让患者活得久。免疫新辅助/辅助治疗能否进一步提升早中期 NSCLC 患者的长期生存？
在肿瘤免疫治疗时代，一手拿刀、一手拿药的胸外科医生应该有哪些深层次的思考？
近日，在「大默无限」默沙东肿瘤高峰论坛，本平台就此话题与复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任医师陈海泉教授进行了一对一访谈。
记者：KEYNOTE-024 研究结果显示，免疫单药一线治疗可以让 PD-L1 高表达的晚期非小细胞肺癌患者五年生存率提升到 31.9%。PD-1 抑制剂是否也可以提升早期非小细胞癌患者的五年生存率？
陈海泉教授：KEYNOTE-024 于 2016 年首次公布结果时，我就非常兴奋。2020 年，它又公布了五年生存率可以提升到 31.9%，这是非常了不起的。我非常期待相关研究能够告诉我们早期和晚期病人对免疫治疗的反应是否相同。
对于 IB-IIIA 期 NSCLC, 术前化疗相比术后化疗没有带来显著的 OS 差异。所以我们目前不知道，在整个疾病的发展过程当中的哪个阶段，免疫治疗是有效，或最有效。虽然以 CTLA-4 和 PD-1 单抗为主的免疫治疗已有约 10 年的临床实践历史，但我们对其在围手术期应用的了解还是停留在比较肤浅的阶段。比方说生物标志物，目前只有帕博利珠单抗可以用 PD-L1 表达作为疗效预测因素。我非常期待了解在早期肺癌病人的治疗中，这个生物标志物能发挥多大的作用。
记者：2020 年 10 月，PD-1 单药用于可手术切除的 NSCLC 的新辅助的 III 期临床研究 CheckMate-816 达到病理完全缓解（pCR）的主要研究终点。如何看待 pCR 这个替代终点？
陈海泉教授：现在这方面的研究多以病理缓解作为一个主要的研究终点，而且初步结果也都不错。但这些替代指标是否意味着 OS 获益的改善，仍然值得探索。虽然有些专家觉得 mPR 或者 pCR 提高就可以了，但我认为 OS 还是金标准。如果不能给病人带来生存获益，那么其它的替代指标重要吗？重要，但不那么重要，因为病人活得久，活得好才是我们追求的目标。
记者：肺癌需要早发现，早发现的肺癌是否需要早手术？
陈海泉教授：过去，肺癌从 I 期、II 期和 III 期以及 IV 期的发展时间可能特别短。因为那时候，肺癌分期都是按照大小来分，比如 T1 就是两公分以下的肿瘤，这显然是不合理的。直到 2015 年，WHO 正式认可把肿瘤分为原位癌和微浸润癌。我们发现，从原位癌发展到微浸润癌的时间有三年至五年，甚至有十年时间，这给外科医生处理的窗口期就特别宽。因此，合适的手术切除时间，以及怎么做手术切除就变得尤为重要。
什么是合适的时间？就是不影响患者的人生轨迹，不影响其职业生涯：一个患者如果开了刀，传统理念上就会被当作病人来看待。但按道理，患者开完刀就应该是个健康人，没有任何问题。如果社会把他当作病人看待，这可能会影响患者未来整个生活的轨迹、人生的轨迹，还有职业生涯的轨迹。
现在，因为早期肺癌可手术的窗口期很长，这为选择合适时机，最大限度维持其正常工作和生活创造了条件。而且现在针对早期患者的手术的创伤性小，在术后，他又能像一个正常人一样，不受任何影响地去工作，去生活。所以要为患者选择一个合适的时间来做手术，为的就是不影响病人的轨迹，不影响其职业生涯。
所以我们强调，良性肿瘤不能当恶性肿瘤来手术，同时，早期肺癌不能当晚期来手术，要在合适的时间做手术。
免疫新辅助治疗或免疫辅助治疗可能在未来的临床实践中占有一席之地，但也应该秉承同样的原则。
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参考文献
Brahmer JR，et al.KEYNOTE-024 5-year OS update:First-line(1L) pembrolizumab(pembro) vs platinum-based chemotherapy(chemo) in patients(pts) with metastatic NSCLC and PD-L1 tumour proportion score (TPS) ≥50%[EB/OL].ESMO 2020，abstract LBA51.
