手术记录5
病理报告：
The surgical specimen consisted of the right lobectomied liver, measuring 19.5×14.5×11.5 cm in size, gallbladder, 9.5×4.8 cm in size, inferior vena cava, 1.5×1.0 cm in size, tumor thrombus, 2.4×1.5×0.5 cm in size. Macroscopically, a conglomerated solid tumor with white and yellow color, measuring 18×12×10 cm in size, was seen in the liver. Furthermore, a small solid tumor was seen near the main tumor. Please see the figure for tissue sampling. Histological examination revealed poorly differentiated hepatocellular carcinoma with invasion to the liver serosa (＃19) into the portal vein branches, and the right hepatic vein branch. It was largely composed of a solid pattern of bizarre carcinoma cells with nuclear pleomorphism including giant cells and mitoses. A thick trabecular pattern was partly seen. Necrosis was also prominent. The carcinoma extended into the main trunk of right hepatic vein (＃22), but no carcinoma invasion was seen in the inferior vena cava wall. No carcinoma invasion was seen in the sampled liver capsule with fibrosis and granulation with hemosiderin-laden macrophages. Surgical margins were negative for carcinoma. The liver showed live cirrhosis, early stage. The gallbladder showed chronic cholecystitis, mild. Eg, fc(+), fc-inf(+), sf(+), sl(rupture), vp2, vv2, bo, im 1, sm(-), lc, PT4, P stage ⅣA
病理诊断：
1.Hepatocellular carcinoma (PT4 P stageⅣA)
2.live cirrhosis
影像学，我重点讲两个片子，先讲CT：
1.是位于S5和S8的肿瘤，已经经过动脉栓塞，里面的高密度影就是碘油。
2.是肿瘤浆膜下血肿，即将破裂，栓塞后有部分机化。
3.即下腔静脉，与肝脏密度基本一致，考虑有癌栓
4.右下肝静脉，内有癌栓！
网友[fortner]对CT的分析
腹腔动脉造影：
1.是位于S6的satellitic lesion，因CT的层面少。没显示出来
2.是位于S5和S8的肿瘤
3.肝右动脉分出的供应肿瘤1的前区域枝A5和A8的合干
4.肝右动脉分出的供应肿瘤2的后区域枝A6和A7的合干
5.肝中动脉
6.肝左动脉
7.胃十二指肠动脉
8.肝总动脉
9.肝固有动脉
10.胃左动脉
11.脾动脉
网友[fortner]对腹腔动脉造影的分析
以上图片由网友[fortner]提供
关于此病人的诊断和治疗的思路，我简单的谈一下：
病人的病史中：
2003年9月19日 右肩及右上腹疼痛来珍。当时CT检查：肝右叶前区域肿瘤，怀疑rupture。
2003年9月22日 TAE实行 A8 栓塞，后区域肿瘤的滋养血管同样栓塞。
肝右前区域的肿瘤怀疑有破裂，此时最佳的处理方法就是手术或是栓塞，当时病人的ICGR15在30％左右，切除右半肝极易导致术后的肝衰。
而栓塞治疗肝癌即将的破裂出血，是绝对地有效，国际上有循证医学的证据，而且有缩小肿瘤，恢复肝功，制止出血的多方面功效，是某些不能一期切除的肿瘤获得了二期切除机会！
病人9月22日行栓塞，10月29日行手术，中间间隔四周多，肝功确实有恢复，而且出血得到了有效地制止，肿瘤缩小拉，肝功在child－puge分类属于A类；ICGR-15恢复到17.9%，基本是可以耐受右半肝切除。
简单说一下ICGR15：
肝癌肝切除的一个显著特点是面对硬变的肝脏，因大多数肝癌都伴有不同程度的肝硬变。这些硬变的肝脏还有多大的储备功能，还能耐受多大范围的肝切除，这是施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。除常规的肝功能检查项目外，近年来较为注重肝储备功能评估的量化指标。如国内不少单位已将吲哚青绿（ICG）排泄试验列为临床日常检查项目。临床研究表明，当ICGR15＜10%，表明肝脏有较大的储备功能，可行各类肝切除； ICGR15为10%～20%，肝切除范围应限制在半肝；ICGR15为20%～30%，一般仅可作肝楔形切除；若ICGR15＞30%，则禁忌作任何类型肝切除。
手术如图中所示，先切除右半肝，然后腔静脉阻断，取出癌栓，手术非常顺利，出血约2000ml，术后恢复正常 ，术后六周化疗，现在已经出院！
