ASCO2014:癌症成人幸存者焦虑抑郁管理指南

2014-04-30 16:25 来源:丁香园 作者:shumufeng
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ASCO 更新了泛加拿大成人癌症幸存者心理困扰(抑郁、焦虑)相关的筛查、评估和护理实践指南,对其在有焦虑或抑郁症状的成人癌症幸存者中的应用做了调整。修订后的指南报道于 JCO 杂志,作者为 Andersen 等。

该指南适用于年龄不小于 18 岁的任何分期的连续癌症患者,与其其肿瘤类型、疾病分期、治疗方式如何,以及健康护理服务者,包括内科医师、外科医师、放射肿瘤学医师、精神科医师、心理学家、主要护理人员、护士以及其他参与照护的人员有何不同,以及患者、家属及护工等因素如何等因素无关。

由 ASCO 高级指导工作人员和多学科专家组成的专家组对 pan-加拿大指南进行方法学回顾和内容审查。专家组由俄亥俄州立大学的 Barbara 博士和美国国家癌症研究所的 Julia 博士等领衔。

关于焦虑和抑郁的处理,ASCO 借鉴了关于癌症患者社会心理应激筛查、评价和治疗的泛加拿大实践指南,后者建议在治疗中和治疗后对患者进行抑郁和焦虑症状的评估。ASCO 还建议医务人员找到可用于处理这些障碍的资源。鉴于患者常常不依从针对抑郁和焦虑症状的随访建议,指南还建议常规对患者进行再评估。

对于抑郁和焦虑,新指南没有推荐优选药物或方案,而是强调通过定期筛查识别高危患者,以及仔细考虑治疗。所有癌症患者和癌症幸存者在其护理过程中都应定期接受有关抑郁和焦虑症状的评价;合理的治疗需要支持性护理服务和持续的跟进评估。

指导原则  修订版指南的最终推荐意见如下:

所有癌症患者和癌症幸存者均应在护理全程中定期接受抑郁和焦虑评估。评估应使用有效的经过验证的手段。根据症状水平,推荐不同的治疗路径(见下文)。癌症患者不能识别和治疗的焦虑和抑郁会增加生活质量恶化的风险,以及疾病相关性死亡率和发病率的风险。

遵照指南推荐,卫生保健服务者应首先了解研究机构和社区的可利用资源,以治疗抑郁和焦虑症状。支持性护理服务对于预防并减少心理症状的严重程度起到重要作用。

推荐在诊断前、之后定期以及在需要的时候对患者进行抑郁和焦虑筛查,应由一个临床小组共同对评估结果负责。若对自己或他人有造成伤害的风险,严重的抑郁症或焦虑,或存在精神病症状则应立即转诊至精神科医生、心理学家或经过专业训练的医师。

推荐的评估工具包括九项个人健康问卷(PHQ)—针对抑郁症和七项针对广泛性焦虑症(GAD)—焦虑量表。修订后的指南也列出了其他可用的评估工具。

抑郁:护理路径/筛查和评估

使用 PHQ-9 量表(两个项目)进行初始评估,以判断患者是否出现兴趣缺失、沮丧或无助(抑郁情绪)。若评分指示患者存在兴趣缺乏或抑郁情绪,则需完成剩余的 PHQ-9 量表评测。其他患者则不需要进一步完成整个 PHQ-9 量表评测。

PHQ-9 量表评分如下:无/轻度症状评分为 1 到 7 分;中度症状为 8 到 14 分;中度到重度为 15 分到 19 分;重度症状为 20 到 27 分。中度或更严重症状患者应接受进一步的诊断评估,以确定抑郁症状的自然史和病程以及是否存在情绪障碍。

无/轻度症状患者应接受护理路径 1(支持性护理和预防)的治疗,并应转诊到支持性护理服务(见下文)。

中度症状患者应接受护理路径 2 治疗(心理学和心理社会学干预)。可选择的低强度介入方法包括个体指导下的基于认知-行为治疗(包括行为激活和癌症解决)的自助干预,抑郁认知-行为治疗,心理社会学干预以及药物治疗(如果合理)。

中度至重度或重度症状患者应该进入护理路径 3,包括个体感觉或精神病学干预。这种临床情境下,高强度的干预措施包括个体知识行为治疗或人际关系疗法、药物治疗或两者结合。所有中度或严重症状的患者均应转诊至支持性护理服务。

焦虑的筛查和评估护理

患者应利用 GAD-7 量表进行初始评估。 GAD-7 量表评分结果如下:无/轻度症状得分为 0 到 9 分;中度症状评分为 10 到 14 分;中度至重度评分为 15 到 21 分。对于那些无/轻度症状的患者,应给予转诊护理。对于轻度症状患者的干预包括教育、主动监测及低强度介入或基于认知行为治疗的自助、心理干预或药物干预(若合理)。

对于中度到重度或严重症状患者的高强度介入措施包括:利用认知行为治疗方法进行个体心理治疗或适应放松治疗、药物治疗或二者相结合。所有中度或重度症状患者应转诊接受支持性护理服务。

抑郁和焦虑的护理服务

应为患者及其家属提供如下教育和信息:

  • 癌症患者的常态压力

  • 特殊性减压策略(例如,渐进性肌肉放松疗法)

  • 信息支持的来源/资源(患者图书馆,可靠的互联网网站)

  • 机构或社区提供的支持性护理服务(例如,专业小组,信息讲座,志愿组织)

  • 财政支持(例如,住宿,交通,健康/药物获益)

  • 焦虑或抑郁恶化时出现的抑郁症症状和体征,抑郁症的护理路径,或有关焦虑障碍的症状和治疗信息

  • 睡眠卫生和疲劳的自我管理

  • 其他非药物干预措施的信息(如,体力活动、营养)

  • 跟进和持续的评估

修订版指南指出,对抑郁症患者缺乏跟进直到转诊或遵照推荐意见完成治疗的动机的情形非常常见。类似的情况也适用于焦虑症患者,谨慎避免胁迫刺激是病理学主要特征。因此,建议对抑郁症患者每两周或每月或直到症状缓解、对焦虑症患者至少每月一次或直到症状消退采取以下应对措施:

  • 跟进和评估个体或群体的心理/社会心理学转诊的依从性,以及对这些服务的满意度。

  • 对药物治疗依从性,病人担忧的副作用,以及症状缓解满意度等进行评价。

  • 如果依从性较差,则讨论并构建一个方案来规避障碍,讨论目前障碍较小的替代性的干预措施。

  • 如果治疗减轻症状的效果和满意度差,即使有良好的依从性也应于治疗 8 周后改变治疗程序(例如,增加心理或药物干预,改变特定的药物治疗,如果治疗未证明有效则转诊到特殊性的心理治疗)。

  • 对于焦虑的患者,如果焦虑症状得到控制或主要的焦虑来源不复存在则考虑逐渐减少抗抑郁药物治疗。

专家小组认为,虽然临床医师可能无法防止一些慢性或癌症晚期的临床效应,但他们在减轻负面的情绪和行为后遗症方面发挥着重要作用。有效识别和治疗焦虑或抑郁症状将有助于降低癌症的治疗成本。

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编辑: 李林栋

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