答：首先需明确肝酶异常是否存在NAFLD以外的其他原因，病史和全面的检查包括肝活检有助于鉴别诊断。事实上这类病人更可能就是因改变生活方式、控制体重/减少腰围尚不满意的结果，毕竟患者脂肪肝还存在。为此需①强调改变生活方式，②如有肥胖则需减肥（甚至建议作减肥手术），③胰岛素增敏剂二甲双胍。此外易善复、水林佳、天晴甘平等保肝药物对脂肪肝的转氨酶异常有一定疗效
4.有些报道认为降脂药物可以改善脂肪肝患者的预后，请问您如何认为？如果可以，哪种降脂药物比较适合？
答：现有降脂药物对肝脏脂肪沉积的减轻的效果均不理想，至今尚不肯定，用药目的主要在于防治动脉硬化和胰腺炎等。苯扎贝特对他莫昔芬所致NASH可能例外。下面为我在中华心血管杂志2007年第6期的一段叙述。供参考。
与酒精性肝病不同，影响NAFLD远期预后的主要因素是心脑血管疾病而非肝硬化，因为NAFLD为代谢综合征的组成之一，其可促进代谢紊乱和动脉硬化的发生和发展[15-17]。为此，NAFLD治疗的首要目标为控制代谢紊乱，防治糖尿病和心脑血管疾病，对于合并高LDL-C血症的NAFLD/NASH患者根据需要可安全使用他汀进行降脂治疗，通常无需减量和加强肝酶监测[15，16]。Rallidis等用普伐他汀（20mg/d）治疗5例NASH患者，疗程半年，结果原有的肝酶增高均降至正常范围，4例患者再次肝活检显示肝脂肪变和炎症亦有改善[18]。Horlander等报道7例NASH患者服用阿托伐他汀21月，结果所有患者均无肝酶恶化且无其他不良事件发生，再次肝活检显示部分患者肝组织学显著改善[19]。Ekstedt等为了评估他汀对NAFLD的长期疗效，将两次肝活检平均相隔14年的68例肝酶持续异常的NAFLD患者纳入研究，其中15例服用他汀，他汀组在连续用药6.5年左右再次肝活检。入选前他汀组与对照组年龄、血脂和肝功能生化指标以及初次肝活检纤维化程度均无显著差异，但是他汀组体重指数（BMI）和肝脂肪变程度相对较高。随访中两组肝功能指标均无显著变化，但他汀组BMI仍较高且糖化血红蛋白较对照组增高；他汀组肝脂肪变程度显著减轻且无慢性肝病的临床症象，而对照组非但肝脂肪变未减轻且肝纤维化程度加重[20]。这些研究提示他汀治疗可能使NAFLD患者获益，然而至今尚乏他汀有效防治NAFLD/NASH的正规临床试验。
5.在临床上我们常常观察NAFLD患者的血脂、ALT、肝脏B超或CT，并以此来评价NAFLD的治疗效果，但是三者的改变往往并不一致，导致在治疗效果评价上的不一致。我的问题是从临床的角度，用什么指标来评价治疗效果比较好，或者说NAFLD临床治愈的标准是什么？
答：NAFLD的治疗效果应该综合评估，毕竟我们面对的是“病人”而非“病肝”。因此除了观察肝功能生化指标、肝脏影像学甚至肝活检改变外，还需关注BMI、腰围、血压、血糖、血脂等指标。远期可能还需比较治疗后肝硬化/肝癌以及糖尿病、心脑血管事件和代谢综合征相关肿瘤是否减少。在NAFLD疗效评估中最好：①随机对照（尽可能是安慰剂）相对较长疗程；②就干预措施的特点选择性重点观察某些指标，但其他指标亦需作为参考；③不良事件一定要观察。另外，一个药物不要希望他包治一切，只要他在某一方面肯定有效而对其他方向无不良影响，那就可以推荐使用。
6.我们在临床上经常会遇见一部分病人，血脂正常，肝功正常或轻度异常，但B超或肝穿提示脂肪肝，是否要给予干预？目前应说对脂肪肝治疗中很重要的是饮食和运动，对乙肝病人来说很重要的是休息，如有一个病人为慢性乙肝、脂肪肝、肝功异常，这种情况是主张运动还是休息？是以哪一个为先？
答：①肯定需要基础治疗；②如有肥胖则需减肥③如同时有代谢综合征的组分存在，视其组分多少及紊乱程度，给予胰岛素增敏剂治疗。慢乙肝视其活动性，程度较重的，当然主张休息；如果慢乙肝程度较轻，主张适当的运动。我们的观点是这类病人可以锻炼但不要疲劳（不要强度太大，一次持续时间不要超过1小时），可以工作但不能“拼命”（工作过度）。
对于脂肪肝与慢性乙型肝炎并存时其肝功能异常的病因判断和处理，建议先适当减重、缩小腰围，即先治疗脂肪肝，3至6月后再考虑是否需要抗病毒治疗。
7.针对NAFLD的治疗，改变生活方式和饮食习惯是至关重要的一个环节，对此也有很多运动处方和饮食处方，临床试验表明效果显著。但是客观的运动量和饮食的热量会让患者觉得无法实施。我的问题是临床上您是如何浅显易懂的把这些处方交待给患者，让其更具有可行性。
答：可以印制一些简单明了，图文活泼的小册子指导饮食运动治疗。
近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的改善，与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高，且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言，饮食治疗是基础，也是关键。为此，专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方：
①不能吃饱：控制总热量，每餐七八分饱足矣。据统计，肥胖成人若将每天的热量摄入减少20%～30%，每周体重可减轻0.5千克。②不能吃好：调整饮食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品。③不能乱吃：三餐分配应“朝四暮三”，即按早4、午3、晚3的比例分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。重点控制晚餐，不吃夜宵，不吃零食和甜食。 ④多饮茶水，喝咖啡不要加奶和糖，少喝果汁和含糖饮料，不喝酒。⑤睡前别喝奶，以免导致热量过剩，可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用，不要把乳品当饮料。⑥水果并非多多益善，不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用，且每次只吃一种，尽量选体积中等，甜度不是太高的，比如梨、苹果等。此外，吃水果的时机也很有讲究，对脂肪肝病人而言，上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。
具体可参考中华脂肪肝网“脂肪肝需要三张处方”。
8.很多患脂肪肝的患者在治疗过程中ALT、AST下降到正常后就放弃治疗，认为脂肪肝得以根治，降酶和脂肪肝的治疗是什么关系呢？很多病人迫切要求降酶，以降酶的速度和效果来评价治疗的整体疗效，很多医生也为了迎合病人的这种愿望，以降酶为目标，停药后往往有反跳。
答：脂肪肝患者出现肝酶升高提示可能存在：①脂肪性肝炎；②胰岛素抵抗和全身炎症反应，将来发生糖尿病和冠心病。为此需足够重视，尽早改变生活方式和适当保肝药物治疗，但不主张使用联苯双酯等降酶药。事实上，超重和肥胖症患者有转氨酶升高可随体重的下降而改善。平均体重下降1%，转氨酶下降8%，体重在半年左右下降5-10%者肝酶往往明显下降甚至复常。
9.我是一名儿科医生，临床上碰到很多肥胖的儿童，作B超提示脂肪肝，血脂检查甘油三脂、胆固醇略增高，想请教您这种情况是否应该应用药物，还是单纯的控制体重、饮食调节、运动？
答：基础治疗为主；药物治疗要慎重。国外有用二甲双胍、维生素E辅助治疗者。
10.贝特类降脂药对肝功能有一定影响。请问脂肪肝患者合并甘油三脂明显升高该如何选择降脂药
答：重度的要选用贝特类药物；轻中度的话，个人认为是生活方式治疗＋减肥＋胰岛素增敏剂治疗。一般主张用力平脂和吉非罗齐，定期监测肝功能，必要时开始时适当减量或可同时加用水飞蓟宾或易善复。
11.乙肝合并脂肪肝如何治疗？
答：乙肝合并NAFLD，根据其不同的临床类型有所不同。如无症状性HBV携带者合并NAFLD，或急性乙肝恢复期并发脂肪肝，治疗的重点为脂肪肝及其伴随的代谢综合征；如果是病毒性肝炎合并NAFLD/NASH，应兼顾防治病毒性肝炎和脂肪肝，建议先通过基础治疗控制体重，改善胰岛素抵抗，其后在考虑是否需要进行正规抗病毒治疗。
12.是否有研究表明，脂肪肝具有非良性的转归进展？是否有文献表明脂肪肝不积极治疗可能带来的影响？
答：脂肪肝→脂肪性肝炎→肝硬化→肝癌的发展已为大量研究所证实，酒精性脂肪肝这种情况非常多见，而在NAFLD尽管概率较低且需时较长，但NAFLD若不重视则易发生糖尿病和动脉硬化相关并发症，所以即使是非酒精性脂肪肝也不是亚健康状态。
13.对血脂正常或轻微升高，肝功能长期轻度异常（谷丙转氨酶在正常值一倍至两倍之间）的脂肪肝患者，需要药物治疗吗？治疗方案？对均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝的生活方式或者药物干预有什麽区别吗？
答：通常需要保肝药物治疗，建议在基础治疗的基础上加用易善复、水林佳、天晴甘平等药物，但这此药物是否起效主要取决于原发疾病是否得到控制，并且保肝药物辅助治疗的目的主要阻止肝病进展而非减少肝脏脂质沉积。
14.在您一次讲课中听到，一些乙肝患者常合并脂肪肝，而对这一部分患者抗病毒治疗药物的剂量往往是不够的，因为脂肪肝影响药物的吸收。需要按体表面积来计算药物的剂量。关于这个问题，文献报道很少，指南中也没有规范化，那么我们应该如何看待？
答：慢性乙型肝炎成人抗病毒治疗剂量的个体化问题主要在应用干扰素时需考虑，而核苷类似物通常并不因体重而调整剂量。但肥胖症及其合并的肝脂肪变对抗病毒治疗应答效果肯定会有影响，因此BMI>35者建议在成功减肥后再考虑抗病毒治疗或肝移植治疗。
