前言：化疗引起的恶心和呕吐 (CINV) 是一种常见且令人畏惧的伴随症状，它是导致患者化疗依从性下降的主要原因，严重影响患者的生活质量。奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊是奈妥匹坦和帕洛诺司琼的固定复方制剂，仅需 1 粒，同时阻断两条 CINV 关键通路（NK1 受体和 5-HT3受体），预防急性和延迟性 CINV 疗效长达 5 天，安全性良好，国内外止吐指南均有推荐 [1-5]。现分享一例临床病例。
临床资料
宋 XX 女性 41 岁
既往病史：无
主诉：左侧颈部淋巴结进行性肿大 2 个月，鼻咽癌确诊 20 天
体格检查：体温 37.0℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg 等。
诊疗过程
2020-7-10 我院鼻窦+鼻咽 MRI 增强：结合病史考虑鼻咽癌，伴左侧颞骨破坏，双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧腮腺、咽旁间隙、肌肉大范围受累，左侧锁骨上淋巴结受累。左侧乳突炎，左侧颈内静脉闭塞。临床分期：cT4N3M0。
2020-7-17 开始第一周期诱导化疗：方案为 TPF 方案：多西他赛 100 mg ivgtt d1，DDP 30 mg ivgtt d1-3，5-FU 500 mg ivgtt d1-5。多西他赛前一天、当日、后一天用地塞米松 7.5 mg bid 口服，化疗前 1 h 服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒进行 CINV 预防。第 1-3 天配合水化、利尿，整个化疗周期完全无呕吐，无恶心。化疗后未出现骨髓抑制或肝肾功能损害。
2020-8-25 我院颈部 MRI 增强：原诊为鼻咽癌，伴左侧颞骨破坏，双侧颈部、左侧锁骨上窝多发淋巴结肿大、融合，左侧腮腺、咽旁间隙、肌肉大范围受累，较 2020-7-10 老片病变及周围侵犯范围、水肿稍减轻。左侧乳突炎，左侧颈内静脉闭塞无明显变化。之后开始放疗科定位，于 2020-9-18 开始放疗。
讨论
第一个周期的化疗方案为 TPF 方案，含有高度致吐风险药物顺铂，依据指南推荐，考虑三联方案进行 CINV 预防。奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊含有两种长效止吐药物，同时阻断 NK1 受体和 5-HT3 受体。因化疗前、化疗中和化疗后已经给予地塞米松进行预处理，故给予 1 粒奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊，患者反馈整个化疗周期完全无呕吐，无恶心，CINV 控制良好。
专家点评
鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，根据最新报告提供的数据，2018 年全球估计出现 1810 万例新发病例和 960 万例癌症死亡。重要的是，2018 年几乎一半的这些病例和癌症死亡病例会发生在亚洲国家，世界上 60% 的人口居住在亚洲，并受到饮食和环境风险因素的影响。根据这些估计，大约有 129,079 个新病例和 72,987 个死亡病例是由鼻咽癌引起的，而且正如前面提到的，这些病例中的大多数将发生于亚洲国家 [6]。鼻咽癌在我国南方尤为高发，年发生率为（30-80）/10 万人，目前治疗选择包括放疗或化疗或两者结合，含顺铂的化疗方案为鼻咽癌诊疗指南推荐的主要治疗方案 [7]。CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南中对常用抗肿瘤药物的致吐风险进行分级，顺铂为高度致吐风险药物 [5]。
CINV 不但严重影响患者身体功能，还会降低患者生活质量，增加患者对化疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗 [8]。
对于 CINV 的管理，依从指南的预防是关键。2020 ASCO 会议报道了一项前瞻性、非干预的、观察性的、多中心研究，共入组 1089 例患者评估患者依从或不依从指南的全程完全缓解率，结果显示，依从指南能显著提高 10% 的完全缓解率 [9]。因此，依从指南推荐的止吐预防方案能给患者带来额外获益。对于高度致吐风险的化疗药物，指南推荐的三药联合方案为包含 NK1 受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 [5]。
止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用，并覆盖整个风险期 [5]。一项在欧洲 8 个国家使用 HEC 或 MEC 方案的前瞻性研究结果显示，在第一个化疗周期发生 CINV，则第二个化疗周期的 CINV 可能性会增加 6.5 倍，第三个周期则增加 14 倍，第一个化疗周期 CINV 越少发生，其后化疗周期的恶心、呕吐发生越少 [10]。因此，第一个化疗周期使用指南推荐的三联方案至关重要。该病例在第一个化疗周期开始前使用含奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊的三联方案进行 CINV 预防，整个化疗周期无恶心、无呕吐，CINV 控制良好。
点评专家
田鑫
中日友好医院 国际医疗部 中西医结合肿瘤内科专业
第六批全国名老中医肿瘤学专家学术经验继承人
主持院内横向课题 1 项，参与市级、院级课题 3 项，主编图书 1 部，参编书籍 7 部，第一作者发表论文 10 余篇，曾获北京中医药学会优秀论文三等奖
肿瘤风险评估与系统干预委员会 委员
中国中医药信息研究会生命质量研究分会 理事
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会姑息学组 委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会胃肠肿瘤放疗学组 委员
中国中医药信息学会青年分会放射治疗学组 常务理事
参考文献：
1. Aapro M, Zhang L, Yennu S, LeBlanc TW, Schwartzberg L. Preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting with netupitant/palonosetron, the first fixed combination antiemetic: current and future perspective. Future Oncol. 2019;15(10):1067-1084.
2. Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update [published online ahead of print, 2020 Jul 13]. J Clin Oncol. 2020;JCO.20.01296. doi:10.1200/JCO.20.01296
3. Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v119-v133
4. NCCN: National Comprehensive Cancer Network; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis Version 2.2020. Available from: http://www.nccn.org
5. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南 2019.
6. Lee HM, Okuda KS, González FE, et al. Current Perspectives on Nasopharyngeal Carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2019;1164:11-34.
7. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会鼻咽癌诊疗指南 2020.
8. PDQ® Supportive and Palliative Care Editorial Board. PDQ Treatment-Related Nausea and Vomiting. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <06/03/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hp-pdq.
9. Aapro M S, Marika Chrápavá, Curca R O D, et al. Assessing the impact of antiemetic guideline compliance on prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): Results of the Nausea/Emesis Registry in Oncology (NERO)[J]. Journal of Clinical Oncology, 2020, 38(15_suppl):12083-12083.
10. Molassiotis A, Lee PH, Burke TA, et al. Anticipatory Nausea, Risk Factors, and Its Impact on Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Results From the Pan European Emesis Registry Study. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):987-993.
