最近，在北京一次中外癌痛治疗学术会议上，两位美国的专家在病例讨论中的发言表达了不少真知灼见，引起了国内同道的兴趣，认为可兹借鉴。现将他们发言的精彩片段介绍给读者。
Barry Cole教授（美国内华达州精神病学会教育总监，疼痛教育与管理顾问）
疼痛的评估
疼痛的评估无疑是癌痛治疗中最为重要的环节，与其它临床指标不同，这是一个无其他客观指标可以替代的主观指标，患者的自我认定起着至关重要的作用。
查房式的床旁评估固然可以更直观迅速的了解患者的疼痛状况，但不可否认的是，在众多医生“注视”，甚至同病房病友的“旁听”下，患者会不自觉的对一些信息有所保留，不仅包括疼痛程度本身，还可能包括一些治疗相关的副作用诸如便秘、排尿困难等。
而“疼痛听诊器”可能会给患者提供一种更为私密的表达方式，将外界的干扰降低到最低的水平，从而使临床医生获得更为真实的临床数据指导和调整治疗。
“疼痛听诊器”
所谓“疼痛听诊器”的仪器实际上是一个用于癌痛评估的小型电脑。它通过一个友好界面以及触摸式屏幕，让患者自己对目前癌痛的情况进行评估，包括最基本的疼痛评分等内容。在完成这些信息的收集后，电脑自动绘制出该患者目前疼痛情况的基线图。
在随后针对癌痛的治疗中，电脑将绘制出该患者在整个治疗过程中各个参数变化的曲线，医生护士患者会定期应用这个仪器进行相关数据的再评估。通过数据的综合分析，不仅可以直观了解该患者通过治疗后的效果，还可以及时了解目前治疗方案的疗效，为下一步治疗方案的制定提供客观依据。
Barry Cole教授介绍的是一个前列腺癌骨转移患者的治疗病例。这个患者的主要症状为腰骶部的疼痛，合并存在的双下肢感觉及运动障碍和2型糖尿病。这个患者的特殊之处在于，曾经在越战的战斗中负伤，有30余年的吸烟史（每日吸烟20~40支），嗜酒（每日至少2次）。
他的疼痛显然是一个复合型疼痛，既有骨转移引起的躯体痛，同时还合并有因骨转移对局部神经的压迫而产生的神经病理性疼痛，而2型糖尿病的外周血管及神经的病变，无疑又使该患者的症状更为复杂。对这样一个患者，选择合理的镇痛治疗方案固然是重要的，但其复杂的既往史及个人生活习惯，无疑对治疗会产生非常大的负面影响。
Barry Cole教授认为，虽然戒烟戒酒是解决治疗困境的最合理的途径，但是对于这样一个长期吸烟饮酒，并有战场经历的患者，令其即刻改变几十年的生活习惯谈何容易。还应该看到，烟酒的嗜好可能使患者负性情绪得以缓解，对这个患者在这个阶段的治疗，甚至还有些舒缓意义。
因此，与其极力劝其改变多年的生活习惯，不如积极进行镇痛治疗，因为这是成功完成姑息治疗的基础；此外，还应使用一些神经精神类药物，积极控制患者可能存在的负性情绪，在此基础上，逐步改善患者的不良生活习惯，这可能比急迫地改变患者的生活习惯更为有效。
在另外一个病例中，Barry Cole教授介绍了一例多发性骨髓瘤的男性患者。尽管多发性骨髓瘤的患者，很多都因骨骼部位的病变而使疼痛成为主要的症状，但困扰本例患者的并不是疼痛，而是因接受包括沙利度胺、硼替佐米等药物治疗后出现的外周神经病变。
Barry Cole教授把这些症状归为两大类，一类是所谓的“阴性”症状，即麻木、感觉缺失等；另一类为“阳性”症状，包括感觉异常、烧灼样不适、冰冷感以及酸胀、压迫样疼痛。其实药物相关性外周神经病变在临床上并不少见，除了上述药物外，紫衫类、氟尿嘧啶、长春碱类药物都会引起类似的症状。
由于这种药物相关性外周神经病变，会在用药结束后的3-6个月内自然缓解，很多医生仅仅选择一些“营养神经的药物”，没有给予更有针对性的治疗。实际上，上述症状对于患者的影响是巨大的，一方面在治疗期间会影响患者的用药信心，降低患者治疗的依从性，有时还使医生被迫更换治疗方案。而另一方面，有少部分患者的症状会持续存在，对患者的生活质量产生持续的影响，应该引起足够重视。
Barry Cole教授认为，对于“阴性”症状，一般无需特殊处理，仅给予类似糖尿病患者的保护性措施即可。而对于“阳性”症状，应给予积极处理。普瑞巴林是Barry Cole教授常用的首选药物，它通过对钙离子通道的调节，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，从而发挥药理作用。
患者疼痛的症状比较明显时，阿片类药物可以作为二线药物进行选择。另外一些抗抑郁类药物，如度洛西汀、抗癫痫药物氯硝西泮以及钠通道阻滞剂奥卡西平等，也可作为联合用药进行选择。但需要注意的是，这些药物起效较慢，需要根据患者的病情进行剂量调整，减量停药时也要缓慢进行。
SamAhmedzai教授（美国谢菲尔德大学支持治疗学院主席，临床姑息治疗小组姑息医学荣誉顾问医师）：
“社会-心理医学模式”
Sam Ahmedzai教授首先介绍了其所在医学院的“更名史”。“谢菲尔德大学支持治疗学院”成立之初名为“姑息治疗（palliative care）学院”，但目前已经更名为支持治疗（supportive care）学院。
名称上的更改也意味着其背后治疗理念的重大转变——既往的治疗是“疾病导向性”的，临床医生更关注的是疾病的本身；但是，随着对姑息医学认识的深入，这种观念已经逐渐变为“患者导向性”，直至目前更为强调的“家庭导向性”治疗。
这既是患者本身的要求，更是伦理发展的要求。虽然表面上是关注群体的扩展，实际上却是患者社会属性的回归，反映的是从“生物医学模式”向“社会-心理医学模式”的转变。
随后，Sam Ahmedzai教授介绍了一个乳腺癌疼痛患者的治疗过程。患者多次出现疾病复发和转移，特别是骨骼的转移使其常常受到疼痛的困扰。在整个镇痛治疗过程中，遇到的最大的问题就是便秘，必需联合用药，以控制便秘。
针对便秘治疗方案中包括了两个药物，一个是羟考酮缓释片，另一个是纳洛酮缓释片。众所周知，阿片类药物主要是通过激动μ受体来发挥其药理作用的。位于中枢部位的μ受体被激动后，可以产生中枢镇痛作用。
而中枢以外的μ受体，特别是分布于胃肠道的μ受体被阿片类药物激动后，可以产生抑制平滑肌收缩的作用，从而导致便秘的发生。纳洛酮缓释片口服后，其代谢产物主要分布于中枢以外的部位，这样既达到了拮抗外周μ受体激动所产生的便秘的副作用，又不影响阿片类药物的中枢镇痛效果。
目前中国大陆控制阿片类药物的便秘多以缓泻剂为主，通常包括番泻叶、聚乙二醇电解质散、麻仁软胶囊、芦荟制剂等；甚至还要配合灌肠以及口服石蜡油、食物油等。这些措施效果有限，因此，推荐口服纳洛酮缓释片不失为一个缓解便秘的有效治疗。
在另外一个病例中，Sam Ahmedzai教授介绍了一例前列腺癌伴颈椎（C4/5）转移伴有明显颈肩部疼痛的患者。他的全科医生在抗肿瘤治疗的基础上，给予吗啡联合布洛芬的治疗。
对于这类患者，阿片类药物仍然是治疗的基础。一些炎症介质的释放，也参与了疼痛的产生，非甾体类抗炎药物、激素类药物也常常做为治疗的选择之一，给患者以吗啡联合布洛芬的治疗方案是合理的。该患者在接受了上述治疗方案后，症状得到了有效的控制，疼痛明显缓解。但是，在继续接受吗啡治疗后，患者出现了过度镇静及幻觉等副作用。
患者是一名大学英语讲师，同时还是作家和诗人，这些副作用严重影响了他的日常工作，使其不能进行学术工作或撰写书籍。因此，调整了镇痛治疗方案，把吗啡换成了羟考酮。使患者疼痛不仅得到了很好的控制，而且镇静及幻觉的副作用也消失了，重新回归到了他的工作岗位上。
从这例患者中我们可以看出，长期生存的患者希望恢复工作和正常的生活，而家庭成员也希望能有不影响患者生活的“干净”药物。因此临床医师在选择药物的时候，不仅要注重药物的疗效，还要注意毒副反应的规避。帮助伴有慢性疼痛的患者，实现疼痛的自我管理，并在患者需要帮助的时候，及时给予疼痛医学和姑息医学专科的专业指导。
