前言
预防化疗引起的恶心和呕吐 (CINV) 的领域正在不断发展，一系列止吐药物被开发并应用于临床。目前，国内外止吐指南推荐对于高度致吐性化疗 (HEC) 和中度致吐性化疗 (MEC) 导致的恶心呕吐的预防应涉及 CINV 不同通路的多药组合。
尽管在过去的 25 年里，这些药物组合的使用极大地改善了 CINV 的预防效果，但也带来了止吐方案的复杂性。奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊是奈妥匹坦和帕洛诺司琼的固定复方制剂，仅需 1 粒，同时阻断两条 CINV 关键通路（NK1 受体和 5-HT3 受体），预防急性和延迟性 CINV 疗效长达 5 天，安全性良好，国内外止吐指南均有推荐 [1-5]。现分享一例临床病例。
基本信息
李 XX 女 70 岁
病史：糖尿病 1 年，高血压 10 年
主诉：诊断胰腺癌 4 月余
诊疗过程
患者 2020-3 出现皮肤巩膜黄染，2020-3-16 查 CA199 为 5255U/ml，进一步胸腹部增强 CT+ERCP 穿刺病理诊断「胰腺癌，多发肝转移」，病理为：腺癌，中-低分化，免疫表型提示为胰胆管型。
2020-3-24 行 ERCP+全覆膜胆道支架置入术，过程顺利，术后患者肝功能好转，胆红素下降。
2020-4-3 开始第一周期化疗：白蛋白紫杉醇 200 mg，d1，ivgtt+ 替吉奥胶囊 60 mg，bid，d1-14 口服，第一天预防性应用昂丹司琼止吐。第二天患者出现呕吐 2 次，应用胃复安解救，口服替吉奥胶囊期间轻度恶心，可耐受，饮食评分平均 3.5 分，持续饮食指导+口服营养补充+间断补充性肠外营养。因肝转移瘤进展，并出现十二指肠梗阻，于 2020-4-30 行十二指肠支架置入术，术后患者逐渐恢复半流食。
2020-5-3 开始第二周期化疗：方案调整为吉西他滨 1.6 g，ivgtt, d1,8+奥沙利铂 150 mg，ivgtt,d1，每 21 天一周期，化疗前 1 h 服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒进行 CINV 预防，整个化疗周期完全无呕吐，无恶心，化疗后出现 III° 骨髓抑制及轻度消化道反应，对症治疗后好转。
2020-5-26 开始第三周期化疗：方案为吉西他滨 1.6 g，ivgtt, d1,8+奥沙利铂 150 mg，ivgtt,d1，每 21 天一周期。化疗前 1 h 服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒进行 CINV 预防，整个化疗周期完全无呕吐，无恶心，后复查肿瘤缓慢进展。
2020-6-20 开始第四周期化疗：方案调整为吉西他滨 1.6 g，ivgtt, d1,8+奥沙利铂 150 mg，ivgtt,d1+贝伐珠单抗 300 mg（2020-6-29），ivgtt，每 21 天一周期，化疗前 1 h 服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒进行 CINV 预防，整个化疗周期完全无呕吐，无恶心。
讨论
第一个化疗周期考虑患者为女性和不饮酒等高风险致吐因素存在，化疗药物为低度致吐风险药物，有糖尿病史，为避免糖皮质激素对血糖的影响，仅预防性给予昂丹司琼单药进行 CINV 管理，患者第二天出现 2 次呕吐，进行解救治疗。
基于第二个化疗周期，化疗方案更换为中度致吐风险药物，化疗前 1 h 服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒进行 CINV 预防，整个化疗周期完全无呕吐，无恶心。患者自述感觉非常舒适。
/// 专家点评 ///
CINV 是一种常见的化疗副反应。CINV 不但严重影响患者身体功能，还会降低生活质量，增加患者对化疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗 [6]。对于 CINV 的管理，预防的理念是关键，在化疗之前给予预防性止吐方案能够给患者带来长期获益。
一项在欧洲 8 个国家使用 HEC 或 MEC 方案的前瞻性研究结果显示，在第一个化疗周期发生 CINV，则第二个化疗周期的 CINV 可能性会增加 6.5 倍，第三个周期则增加 14 倍，第一个化疗周期 CINV 越少发生，其后化疗周期的恶心、呕吐发生越少 [7]。因此，第一个化疗周期良好的 CINV 管理，有利于降低后续化疗周期 CINV 的发生。同时，依从止吐指南进行 CINV 管理能够给患者带来疗效的获益。2020 ASCO 会议报道，与不依从止吐指南推荐方案相比，依从止吐指南推荐方案给药可以提高患者全程（0-120 h）完全缓解率 10%，组间具有统计学差异（P＜0.05）[8]。
CSCO 止吐指南指出，影响 CINV 的致吐因素，除药物本身的致吐性之外，还应包括患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等。有研究提示，女性、年龄小于 50 岁、不饮酒或很少饮酒、妊娠呕吐史、晕动症史、焦虑症史、既往化疗时呕吐情况、患者对恶心呕吐的预期以及伴随用药等均为 CINV 的高风险因素。
为了确保 CINV 的管理安全、有效，个体化的预防方案是有必要的。对于糖尿病患者，慎用糖皮质激素，需动态监测血糖水平 [5]。另一项多剂量 NEPA 预防进行自体造血干细胞移植前接受多日高剂量化疗的非霍奇金淋巴瘤患者的 CINV IIa 期临床研究中，没有联合地塞米松，急性期、延迟期和全程的完全缓解率分别为 88.6%、98.6% 和 87.1%，且耐受性良好 [9]。
考虑到本病例患者有糖尿病史，在进行 CINV 预防处理时未考虑使用糖皮质激素，同时该患者具有女性和不饮酒高风险因素，第一个化疗周期给予 5-HT3 受体拮抗剂单药进行预防，CINV 控制不佳，在第二个化疗周期开始前进行重新评估，考虑到患者先前接受止吐预防方案控制不佳合并高风险因素，并且从第二个化疗周期开始，化疗方案更换为含 MEC 的化疗药物，方案调整为奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊单药进行 CINV 预防，并在后续化疗周期均给予奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊单药预防，患者随访反馈全程无呕吐、无恶心，CINV 控制良好。
/// 病例点评专家 ///
丛明华 教授
■ 国家癌症中心, 中国医学科学院肿瘤医院综合科副主任
■ 北京协和医学院硕士研究生导师
■ 北京肿瘤学会缓和医疗专委会秘书长
■ 北京市疼痛质控中心中青年专家
■ 北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会青委会副主任委员
■ 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会委员
■ 中国抗癌协会肿瘤营养专家委员会副秘书长
■ 中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）副秘书长
■ 兼 CSPEN 青年委员会副主任委员
■ 中国营养保健食品协会特医食品专委会肿瘤营养学组组长
/// 病例提供专家 ///
邹宝华 主治医师
■ 国家癌症中心, 中国医学科学院肿瘤医院综合科
■ 擅长于肺癌、胃癌、肠癌的综合治疗，以及癌性胸腔积液、癌性腹腔积液，肿瘤相关性贫血，肿瘤相关性疼痛，营养不良，恶液质等肿瘤相关症状诊断及治疗。
参考文献
[1] Aapro M,Zhang L, Yennu S, LeBlanc TW, Schwartzberg L. Preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting with netupitant/palonosetron, the first fixed combination antiemetic: current and future perspective. Future Oncol. 2019;15(10):1067-1084.
[2] Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update [published online ahead of print, 2020 Jul 13]. J Clin Oncol. 2020;JCO.20.01296. doi:10.1200/JCO.20.01296
[3] Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v119-v133
[4] NCCN: National Comprehensive Cancer Network; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis Version 2.2020. Available from: http://www.nccn.org
[5] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南 2019.
[6] PDQ® Supportive and Palliative Care Editorial Board. PDQ Treatment-Related Nausea and Vomiting. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <06/03/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hp-pdq.
[7] Molassiotis A, Lee PH, Burke TA, et al. Anticipatory Nausea, Risk Factors, and Its Impact on Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Results From the Pan European Emesis Registry Study. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):987-993.
[8] Aapro M S, Marika Chrápavá, Curca R O D, et al. Assessing the impact of antiemetic guideline compliance on prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): Results of the Nausea/Emesis Registry in Oncology (NERO)[J]. Journal of Clinical Oncology, 2020, 38(15_suppl):12083-12083.
[9] Di Renzo N, Musso M, Scimè R, et al. Efficacy and safety of multiple doses of NEPA without dexamethasone in preventing nausea and vomiting induced by multiple-day and high-dose chemotherapy in patients with non-Hodgkin's lymphoma undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation: a phase IIa, multicenter study. Bone Marrow Transplant. 2020;10.1038/s41409-020-0909-2. doi:10.1038/s41409-020-0909-2.
