患者男，65岁。因反复上腹痛半月余、加重3 d入院。入院体检：体温37.2℃，脉搏62次／min，呼吸20次／min，BP 115／67 mmHg(1mm Hg= 0.133 kPa)，神志清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹壁稍紧张，上腹部有压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。
实验室检查：外周血WBC 7.18×109／L，铁蛋白777μg／L，CAl25 46.7×103 U／L，CAl9-9 3.56 kU／L，ESR 49mm／1 h，CRP 21mg／L，IgG 20.9 g／L，LDH 5.4μmol·S-1·L-1，β2微球蛋白3.92 mg／L。腹部CT(平扫+增强)示胰头占位，外周见包膜样改变，见图1，考虑胰腺癌。纵隔、胸腺增强CT未见明显异常。超声示胰头部有5cm×5cm占位，肝、胆、脾、双。肾未见明显异常，腹膜后、肠系膜部位未见明显肿大淋巴结，双侧腹股沟、颈部、锁骨上、腋下均未见肿大淋巴结。骨髓常规示有核细胞增生活跃，反应性骨髓象。在超声引导下行胰腺肿块穿刺，病理学显示小圆细胞肿瘤(图2)，结合免疫组织化学染色(图3)考虑为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性)。
免疫组织化学检查示，突触素、神经元特异性烯醇化酶、CD99、CD56、白细胞共同抗原、广谱细胞角蛋白、上皮膜抗原、CD10、波形蛋白、嗜铬素A阴性，Ki67 60％，CD3、CD45RO弱阳性，B细胞特异性激活蛋白5、CD20、CD79a阳性。最终确诊为原发性胰腺非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性) 予CHOP方案(环磷酰胺、羟基柔红霉素、长春新碱、泼尼松)化学疗法，2个疗程，每个疗程5 d，2个疗程间停用3周。28 d后复查超声示，胰头部肿块大小为2.8 cm×2.0 cm，复查血液LDH及β2微球蛋白均已正常。再次行CHOP方案化学疗法，疗程同前。随访至截稿，多次复查超声均未见胰腺占位。
讨论 全身性非霍奇金淋巴瘤病例中有近30％累及胰腺。但原发于胰腺的原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma，PPL)极为罕见。PPL可能与遗传病毒感染、环境因素或继发于其他恶性肿瘤等有关，疱疹病毒、肝炎病毒、HIV等也可能与PPL的发病有关，有研究报道发现获得性免疫缺陷综合征患者中PPL的发病率约为5％。
PPL的诊断标准：CT、MRI和超声等影像学检查提示80％的PPL表现为包膜完整的肿块。肿块一般为低密度或等密度灶，增强后可有均匀强化。肿块主要位于胰腺或只伴有胰周淋巴结病变，肝脾无累及。浅表淋巴结一般无肿大。胸部CT检查示纵隔淋巴结无肿大。PPL病理特点及分型与淋巴结内淋巴瘤无差异，以非霍奇金淋巴瘤多见，根据光学显微镜下特点及免疫组织化学、流式细胞仪等检查可进一步分类及进行亚型诊断。
外周血WBC正常。本病例符合上述诊断标准。PPL无特异性的诊断方法，首先要与胰腺癌鉴别，CT对诊断有一定帮助，胰腺癌肿块通常边界不清，而本例患者CT显示包块的边界清楚，可见包膜样改变。CAl9-9水平在部分胰管受累的PPL中也可升高，鉴别意义不大，但若不高可作为倾向于PPL诊断的依据。PPL早期症状不明显，晚期即使存在胰管浸润，也无胰管明显扩张，可能与胰腺淋巴瘤质地较软、肿瘤并非起源于胰腺导管上皮、胰管受累较轻等有关。本例患者无胰管扩张，无黄疸，支持PPL诊断。
有文献报道发现，在PPL中，部分患者LDH及B2微球蛋白升高。本例患者LDH及β2微球蛋白均升高，而胰腺癌通常无此表现，这是初步诊断的关键因素。陈维等报道，PPL时LDH、β2微球蛋白升高，且β2微球蛋白>2 mg／L，LDH异常为预后不佳的标志。这2项可作为随访观察的指标。本例患者采用化学疗法后，2项指标均正常，随访超声检查胰头肿块也未见复发，故化学疗法效果理想。病理学证据对PPL的诊断非常重要，常用穿刺方法为在超声或CT定位下行活组织穿刺检查，随着超声内镜的普及，近年亦倾向于在超声内镜下穿刺，对患者创伤更小，但操作难度大，也有可能因为操作者的经验不足，或取材过少，导致无法进一步行免疫分型等。
故为了提高穿刺活组织检查的成功率，应使用18G的切割针，在超声定位下重复3～4次可取得理想的标本。其次，PPL在病理上需与假性淋巴瘤鉴别，后者实为淋巴细胞的良性过度增生，光学显微镜下可见淋巴细胞大小一致，核分裂象少，细胞分化成熟，淋巴结存在生发中心，可借助免疫组织化学检查鉴别，PPL的免疫组织化学检查表现为CD20在细胞膜呈阳性，B细胞特异性激活蛋白5及Ki67细胞核阳性，而假性淋巴瘤无此表现。
Battula等报道，局限性病灶的外科手术联合放射、化学疗法的综合治疗可能有助于提高治疗效果。本例患者单纯采用CHOP方案进行治疗，获得理想效果，可能属于个例，远期效果还需进一步随访。
总之，PPL缺乏特异性临床症状，误诊率极高，确诊时病理学证据不可缺少，建议首选进行穿刺取病理学活组织检查，如有困难可考虑手术，尽量避免不必要的剖腹探查，更不能盲目进行大范围的根治性手术治疗。目前仍缺乏随机、对照、大样本的研究结果，随着病例报道的增多，PPL诊治水平会进一步提高，患者预后会进一步改善。
