广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所（510120）
何 臣 刘 明 徐 军
本研究探讨了肺癌患者胸水、血清和血浆游离核酸EGFR基因19 及21 外显子突变检出的可行性，建立了游离核酸酶切富集PCR 检基因19 外显子缺失及21 外显子L858R 突变的临床诊断方法，并回顾性分析了血浆游离核酸EGFR 基因19 外显子突变检出对EGFR-TKIs 治疗反应性的预测价值及其影响因素。
收集2006 年9 月至2007 年4 月我院77 例原发性肺癌患者血浆标本64 份、血清标本15 份、胸水标本23 份，提取上清游离核酸，应用EGFR 基因突变体酶切富集和非酶切巢式PCR 法分析其中55 份血浆标本、15 份血清标本、23 份胸水标本的EGFR 基因19 和21 外显子突变状况，比较了酶切富集和非酶切富集PCR 法检测EGFR 基因突变的检测效率及不同标本来源对酶切富集PCR 法检测效率的影响；进而在64 份血浆标本使用酶切富集PCR 法进行了EGFR 基因突变筛查并回顾性分析了血浆游离核酸EGFR基因19 外显子突变与Iressa 治疗疗效的相关性。
在进行酶切富集和非酶切富集PCR法分析的55 份血浆标本、15 份血清标本、23 份胸水标本中，酶切富集PCR 法分别检出EGFR 基因外显子19 突变28 例（50.9%）、9 例（60%）、10 例（43.4%）和外显子21 突变1 例（1.7%）、0 例、2 例（8.7%）；而非酶切PCR 法则分别仅能检出EGFR 基因外显子19 突变7 例（12.7%）、0 例、1例（4.4%），两种方法在检出率差异有统计学意义（血浆、血清与胸液分别为P＝0.000、0.021、0.032）。突变富集PCR 法检测15 例配对血浆、血清标本和10 例配对血浆、胸液标本EGFR 突变的检出率分别为66.7% 与60.0%（血浆血清），和50.0% 比.60.0%（血浆和胸液），结果无明显差异。64 例肺癌患者血浆检出突变31 例（48.4%），除1 例同时具有EGFR 基因外显子19 缺失和外显子21 L858R 突变，其余30 例均为EGFR 基因外显子19 缺失突变。EGFR 基因突变主要见于腺癌患者（55.3%），而鳞癌中少见（21.4%），P＝0.026，Logistic 多因素回归分析显示影响EGFR 基因19 外显子突变率的因素为病理类型（P＝0.020）。在16 例接受吉非替尼治疗的患者，总有效率（CR＋PR）为50%（8/16），中位疾病无进展生存期为3.0±0.7（1.7，4.3）个月；EGFR 基因19 外显子突变型患者接受吉非替尼治疗的的疗效明显优于野生型者，客观缓解率和中位疾病无进展时间分别为77.8%（7/9）vs. 和 2.0 个月vs. 6.0 个月，P＝0.0093；性别及吸烟史与疗效没有明显相关性。Cox 多因素回归分析显示影响吉非替尼治疗中位疾病无进展生存期的因素是EGFR 基因19 外显子突变（P＝0.007）和吸烟史（P＝0.040）。进一步分层分析显示：吸烟EGFR 基因19 外显子突变患者吉非替尼治疗的有效率及中位疾病无进展时间显著低或短于非吸烟同样突变检出患者。
总之，肺癌患者血浆游离核酸酶切富集EGFR 基因19和21 外显子突变检测方法是简便易行、临床可行性强的方法；EGFR 基因19 外显子突变主要见于肺腺癌患者，且肺腺癌患者EGFR 基因19 外显子突变是临床TKIs 治疗的有价值预测指标；吸烟史是影响EGFR 基因19 外显子突变患者临床疗效的重要因素。
