复旦大学附属肿瘤医院腹外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系
师英强
师英强 教授
PPT节选之一
PPT节选之二
胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及费用高昂，早期胃癌(early gastric carcinoma， EGC)除日本及韩国外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，其中约50%的病人难以行根治性切除。胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌(1%~3%)与遗传因素有关。
一、 诊断标准不统一是我国早期胃癌少的原因
我国胃癌以进展期为主占90%，早期胃癌诊断率仅10%，而日、韩两国均在30%～40%。早期胃癌的总体复发率为1.5%～13.7%，而进展期胃癌总体复发率50%～70%，5 年生存率早期胃癌可达90%，而Ⅳ期胃癌虽经手术等综合治疗预后较差，5 年生存率仅16.6%。因此，早期胃癌的诊治与预后相关，这也是影响我国胃癌诊治水平提高的一个方面。
肿瘤临床工作中，有时遇见这种情形：实际上同一病变活检或切除的标本，不同医院甚至同一医院不同病理医师可以得出不同的结论。比如胃活检的标本，可以有不典型增生和癌完全不同的结沦。不同的诊断结果，直接影响着临床治疗与预后分析，有时甚至产生争议。这些问题，在西方，同样亦困扰着临床工作者。
美国密执安大学医学中心病理学教授Appleman曾撰文分析比较4 位日本与4 位西方(来自美国、加拿大、德国与芬兰)病理学专家，对有上皮病变的胃活检与切除标本诊断的结果。病变范围包括增生活跃、癌前病变及侵袭性癌，17 份活检及18例切除标本。这些切片由19例肿瘤及非肿瘤性病变制成。这些病理学家各自独立双盲读片。所有病变均为浅表性，限于粘膜层，即使有侵袭，也不超过粘膜下层。结果表明，同一病变，4 位日本病理学家与1 位西方病理专家诊断相同，但与另3 位不同。日本人诊断恶性的标准比西方人低，日本人诊断腺癌时不需要侵袭的证据，而西方人则需要。12 例中有11 例日本人在活检与相同切除标本均诊断为癌，1 例癌疑，但同样这些标本、活检切片中西方人仅2 例诊断为癌，重度分化不良伴癌疑4 例，重度分化不良3 例，轻度分化不良3 例，而切除标本中只有3 例明确为癌。可见，完全相同标本制成的切片，日本与西方病理学家诊断结果差别非常大[1]。
胃癌的诊断标准，日本与西方某些国家显然是不同的。西方病理学家诊断胃癌，一定要有侵袭的证据，而日本学者认为，侵袭并不是诊断的必需标准。根据日本胃癌学会标准，日本Nakamura1998 年报道1120例胃癌中，612 例(54.6%)为早期胃癌，这足已说明日本胃癌诊断的宽松性[2]。另外，处在不同地理位置的病理学家，其诊断标准也不一样。不同地域环境中的病理学家采用的诊断方法，反映了根据其生活工作人生活环境不同而制定不同标准。在全世界胃癌的高发环境中，这意味着他们制定的胃癌标准不能太低，也不能太高，以致漏掉诊治病人的机会。事实上他们已经确定了这样一种标准。而对于北美，这个标准显然不适合，因为北美胃癌的发病率很低，预测将非侵袭性病变诊断胃癌的价值也很低。由于日本与西方诊断早期胃癌标准不一致，严格地讲，也无法科学地分析比较双方的临床与病理资料。因此，有学者指出，日本早期胃癌的生存率真有那么高吗？是否已把原位病变也包括在内？而这些原位病变，西方人则会排除在早期胃癌之外。如果将非侵袭性病变从日本早期胃癌资料中剔除后，西方人胃癌的生存率可能与日本的相似甚至更高。因此，只有统一诊断标准，才能正确比较日本与西方早期胃癌的生存率。我国病理诊断标准偏向西方，因此早期胃癌诊断率低是一特点。临床确实有部分慢性胃炎病例经多年随访后发生胃癌，提高早期癌的诊断率可能是我国消化内、外科医生及病理学家应重视的问题。我国早期胃癌诊断率低是制约我国诊治水平提高的“瓶颈”。
二、 临床对策
早期胃癌占胃癌的10%左右，其中以日本的早期胃癌比例最高，除上述日本病理学家诊断标准过于宽松外，还主要是归结于日本重视对胃癌的普查及胃镜的应用，特别是无痛胃镜检查，使得病人的依从性大大提高，这有助于胃癌的早期发现和早期诊断。但胃镜诊断有时会将表浅、小的病灶遗漏，也有将很小病灶取活检后，术后标本无法找到原发灶，形成“一点癌” 。因此强调术前诊断的重要性，在早期胃镜依赖内镜超声及胃肠钡餐造影，CT均不能达到完全准确的目的。
由于早期胃癌病灶较小较表浅，胃钡剂造影检查只是通过间接迹象的肿瘤来反映，因而较易漏诊，内镜超声对于T分期的准确率约为80%，但其对于粘膜下层的肿瘤易诊断为T2 期肿瘤，CT对于N 分期更为精确，因而EGC的诊断以胃镜诊断为主，同时参考内镜超声，胃钡剂造影和CT的结果。早期胃癌的淋巴结转移多数作者报道不超过20%，Roviello报道652 例中，92 例(14.1%)淋巴结受累。而黄宝俊报道292 例中，43 例(14.7%)淋巴结受累。复旦大学肿瘤医院近来分析50 例中5 例(10%)淋巴结受累，表明早期胃癌淋巴结受累基本上恒定介于10%～20%之间。但早期癌淋巴结受累，从分期及传统上仍称为早期癌，但从临床意义上，此类已不属真正意义的早期，其手术原则及术后是否用放、化疗均属认真考虑的问题。日本早期胃癌淋巴结转移率亦低，据报道612 例中仅35 例(5.7%)出现淋巴结转移，因此用放、化疗的病例也相对较少。
早期胃癌的手术治疗也时有争论，有作者认为大部分早期癌仍选用根治D2手术为宜。但也有作者认为在淋巴结无转移的病例中应用D2手术则无益处[3]。但目前现实问题是如何在术前术中判断早期癌及有否淋巴结转移，所以临床上很难根据肿瘤大小或肉眼可视淋巴结大小来决定手术范围，缩小手术或黏膜切除术腹腔镜手术有时会带来不良后果，单纯根据肿瘤大小及浸润深度也常难以对特殊病例适合，只能参考有关学者提出，癌灶≤2.0cm，隆起型，黏膜内癌应缩小手术，癌灶最大径≤3.0cm的凹陷型应行D1，第7，8a 号淋巴结清扫，对于＞3.0cm的凹陷型应选择标准D2 为宜[4]。候培锋提出对侵及粘膜层，大体呈隆起性病变，且术中检测淋巴结转移阴性的早期胃癌可行D1+ 淋巴结清扫术，对侵及黏膜下层，大体呈凹陷病变或术中检测淋巴结阳性的早期癌应行D2淋巴清扫术[5]，但是手术中如何确定侵犯黏膜下层，以及如何选取摘取淋巴结均属临床难题。
临床医生最困惑的是术中是否可扪及病灶，胃镜及病理诊断为癌，但手术中常难以扪及病变，这样造成两个问题，一是肿瘤部位是否明确？二是怀疑诊断的可靠性？无法明确病变部位常是困难之事，有时病变在胃窦及胃体上部还可以根据术前胃镜定位决定手术切除范围，常不会造成术中及术后严重并发症，但位于胃角及胃体上1/3 之间的病灶，虽病变较小，也有时在无法扪及病变情况下为了避免将肿瘤遗漏于残胃中，而行全胃切除，理论上的“早期胃癌”但治疗的结果却是超过了预期，使得理论上可行缩小手术的EGC反而行了扩大手术，胃切除的结果使病人生存质量有所下降。在无法扪及病灶情况下，为证实病变的存在及部位，我们往往行术中胃镜定位，但有时由于条件所限，术中胃镜也仅能给出参考意见，有时甚至需要切开胃壁，再在黏膜可疑之处取活检证实，但确实有时即使切开胃壁，也难以判断何处为正常黏膜，何处为病变，这是外科医生最不希望遇到的情况。我们在临床上也有术中定位及术中取活检证实癌的病例。极罕见全胃切除后，无法找到癌灶的情况。若病变在新鲜状态下无法辨认，在经固定液后更加难以找寻。因此早期病变应与家属沟通，根据笔者的经验，若术前根据胃镜描述，考虑为早期胃癌，特别是2cm 以下的浅表型病变，术前要告知术中有行胃镜定位，及定位不明可根据术前胃镜定位予以次全切除，但有可能有胃肿瘤残留的危险或全胃切除术。杜绝此情况的发生，术前详细的告知和交流，尊重患者和家属的意愿可降低医患矛盾的发生。并在术前要告知无法在术后病理证实病变的可能，也是当前重要内容。
早期胃癌预后良好，但不应被某些假象掩盖。在当今胃癌整体疗效并未提高的情况下，仍应在治疗方面予以加强。本院统计50 例早期胃癌随访病例中，3 例死亡，分别为术后10，12，19 个月，其中1例中低分化腺癌，癌组织局限于黏膜层内，浅表平坦型1.2×2cm，但淋巴结已有癌转移5/25。类似此病例虽然原发灶在黏膜内，但淋巴结已有转移较罕见，粘膜层癌的LN 转移率在3%左右，因而对于黏膜层癌也应结合病理类型，病灶大小和大体形态综合考虑，提示对病理诊断及临床均应综合判断，切勿因黏膜层癌而放松警惕。早期胃癌的诊治仍需认真对待。
当前对某些早期胃癌有试行内镜下切除等微创治疗手段，但由于EGC 淋巴结转移率为10%～20%，且可发生第2 站甚至第3 站淋巴结转移，而手术医师在术中对淋巴结判断率仅为12%，且D2 清扫术后并发症的发生率和D1清扫术相比无明显差别，而淋巴结转移与否与术后复发密切相关，近来Roviello通过意大利多中心652 例早期胃癌分析，D2 手术无论在有无淋巴结转移组均降低了复发转移的危险度[6]，所以我们认为D2术式目前仍是适用于多数早期胃癌的标准术式。
参考文献(略)
