靶向®刀胰腺癌冷冻消融临床效果及穿刺技巧

2019-12-31 13:39 来源:丁香园 作者:
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胰腺癌(PC)是最致命的癌症之一,占所有消化系统癌症的 8% 至 10%,并且发病率呈上升趋势。根据美国癌症协会数据,2015 年美国诊断出新发胰腺癌病例超过 48960 例,其中 83% 的患者未能存活,使胰腺癌成为癌症死亡的第四大常见死因。II 期、III 期和 IV 期的总生存率分别为 5% 至 7%、3% 和 1%。目前认为根治性手术切除是唯一的治疗选择,但不幸的是,超过五分之四的胰腺癌病例被诊断出时已经太晚,无法满足手术适应症。美国临床肿瘤学会年会(2015)显示,无论是仅使用放化疗还是化疗,不可切除胰腺癌的总生存期不超过 12 个月,而且需要改善目前治疗方案的毒性特征。

冷冻治疗已在 20 世纪早期用于治疗原发性和继发性恶性肿瘤,它被认为是各种癌症的治疗选择,并且已经在 NCCN 中建议用于非小细胞肺癌、肝胆癌、肾细胞癌和前列腺癌的治疗。对于胰腺癌,尤其是晚期患者,冷冻手术通常被认为是一种有效的姑息性治疗。

在过去的 10 年中,中国的医院已开始广泛应用这种技术治疗胰腺癌,并为世界上大多数冷冻手术做出了贡献。根据我们之前的系统回顾,除了微创(经皮穿刺)和可能安全且患者疼痛较少的优势之外,冷冻治疗,尤其是经皮冷冻治疗对胰腺癌患者来说也是相当安全的,并且在单独使用或联合 125 碘(125I)粒子植入,免疫治疗或其他各种疗法治疗晚期胰腺癌显示出改善生存率的优越性。与接受吉西他滨治疗的患者相比,局部晚期胰腺癌患者冷冻手术联合 125 碘粒子植入显示中位总生存期存活时间长 2.6 个月(16.2 个月 VS13.6 个月),胰腺源性肝转移也有相似的结果。Bala 等人连续招募了 123 名肝转移患者,比较冷冻手术和常规手术的疗效,他们发现冷冻手术组的 3 年、5 年和 10 年生存率分别为 60%、44% 和 19%,相比于常规手术组,3 年、5 年和 10 年生存率分别为 51%、36% 和 8%。冷冻手术组可观察到 86% 的患者有肝脏复发,而传统手术组中有 95% 的患者复发。尽管两组之间没有显著差异,但冷冻手术组的数据明显呈现出可获得更好的手术结果和更优的疼痛控制趋势【1】

胰腺癌冷冻治疗难点

胰腺恶性肿瘤的冷冻治疗难度相对较大,主要的原因有两方面。

第一,胰腺的解剖位置较深,前方有胃、小肠、结肠、网膜等组织遮挡,穿刺的空间较小,即使在 B 超、CT 等影像学引导下,穿刺路径的选择也非常有限,常常导致不能覆盖满意的治疗范围;

第二,胰腺组织较脆,与重要血管毗邻,肿瘤往往早期侵犯血管,这些特点决定了胰腺肿瘤的冷冻消融治疗风险较高,胰瘘、血管损伤、胃肠道损伤、感染等并发症严重,甚至有致命的风险。

下面分享靶向®刀胰腺癌冷冻消融治疗案例及影像引导下经皮穿刺技巧。

胰腺癌经皮穿刺路径

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穿刺途径:经胃和横结肠之间

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穿刺途径:经胃和横结肠之间

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(一)开腹后直视下冷冻消融术

女性,70 岁 局部进展性胰腺癌。胆管梗阻,无远处转移病灶。十二指肠扩张,胆管金属支架压迫,病灶大小 24 mm*22 mm。因为病灶位置特殊,无法切除,经专家评估后采用全麻开腹+靶向®刀冷冻消融联合治疗方案。手术先剥离周边组织后暴露肿瘤部分,用 B 超确认周边组织及血供情况,直视下插入一次性冷冻消融针,开始第一次冻融循环 冷冻 3 分 06 秒,经 B 超测量冰球达到 21 mm。5 分 30 秒 教授直视已经完全覆盖病灶。9 分 30 秒 冰球达到 3 cm 。第二次冻融循环冷冻 5 分钟,在第一次冻融的基础上再次巩固消融,至此,整个胰头癌病灶部位全部被冰球覆盖,术中最低温度达到-169 度。根据术后随访,患者无出现不良反应,治疗效果良好。

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开腹

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直视下把一次性冷冻消融针插入病灶区

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术中 B 超确认

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B 超实时显示

(二)腹腔镜直视下经皮穿刺冷冻消融术

男性 66 岁体检 CA199 69.18KU/L 胰腺体尾部异常密度影,考虑胰腺癌,伴后方血管及门静脉侵犯,腹主动脉淋巴结转移可能。病灶大小约 3 cm*2.5 cm 因为病灶位置特殊,无法切除,所以做腹腔镜引导下经皮微创靶向®刀冷冻消融。教授团队先行腹部钻孔充气后用超声刀对病灶周围组织进行剥离,然后利用腹腔镜超声对周围情况进行探查,紧接经皮穿刺插入一次性冷冻消融针,开始第一次冻融循环  冷冻 5 分 30 秒 经 B 超测量冰球达到 3 cm,7 分 30 秒 冰球达到 3.2 cm,复温 3 分钟。第二次冻融循环 冷冻 5 分钟,在第一次冻融循环的基础上再次对病灶完美覆盖,术后患者体重无明显变化,精神状态日渐好转。

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先用腹腔镜做引导,进行组织分离

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经皮插入一次性冷冻消融针

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再从另一个孔插入一次性冷冻消融针

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B 超实时显示

综上,根据国内外临床临床文献报道,一致认为,冷冻手术应被视为胰腺癌现有手术合适的替代方案,或作为多模式治疗包括局部冷冻手术、化疗和免疫治疗的重要组成部分,以提高抗肿瘤免疫力【2】


参考文献:

【1】He Lihua,Niu Lizhi,Korpan Nikolai N,Sumida Sajio,Xiao Yueyong,Li Jiaping,Sutedja Barlian,Lu Youyong,Zuo Jiansheng,Liu Jianguo,Xu Kecheng. Clinical Practice Guidelines for Cryosurgery of Pancreatic Cancer: A Consensus Statement From the China Cooperative Group of Cryosurgery on Pancreatic Cancer, International Society of Cryosurgery, and Asian Society of Cryosurgery.[J]. Pancreas,2017,46(8). 

【2】Zemskov, V. M., Pronko, K. N., Ionkin, D. A., Chzhao, A. V., Kozlova, M. N., Barsukov, A. A., … Revishvili, A. S. (2019). Immune Status of Pancreatic Cancer Patients Receiving Cryosurgery. Medical Sciences, 7(6), 73.doi:10.3390/medsci7060073  

【3】Lizhi Niu a,b,1 , Lihua He a,b,1 , Liang Zhou a,b , Feng Mu a , Binghui Wu a , Haibo Li a , Zhenzhong Yang a , Jiansheng Zuo a,b , Kecheng Xu a,b,*,Percutaneous ultrasonography and computed tomography guided pancreatic cryoablation: Feasibility and safety assessment,cryobiology 65(2012)301-307.

图片来源:导向医疗

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编辑: 虞佳男

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