浙江省心血管病防治中心
唐新华
高血压是需终身用药，医疗费用高的慢性心血管疾病，开展高血压社区管理是新形势下疾病预防控制进社区的主要内容之一，不管是经济状况比较好的地区还是较落后的地区，只要因地制宜地做好工作，都会获得理想的效果。它既体现了政府对居民健康问题的关心，又积极地发挥社区卫生服务中心的平台作用，使之科学地管理了现患病人，干预了危险因素，还让居民群众与社区责任医生建立良好的医群关系，增进了社会和谐。 以“政府主导、专业机构指导、社区实施、群众受益”为原则，以“社区居民健康促进工程”和“农民健康工程”对社区居民2年1次健康体检为契机，我们对高血压社区防治实行规模化、规范化，信息化的“三化”管理。
高血压社区“三化”管理的背景
流行病学情况
2003年浙江省高血压抽样调查结果显示，我省15岁以上人群高血压患病率18.7%，估计全省有高血压现患病人750万以上；高血压知晓率仅为37%；高血压服药率为29%；高血压控制率不足10%。未治疗的高血压患者中80%并不知道自已患病。而且吸烟、饮酒、膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少和缺乏体力活动和体育锻炼等慢性病相关行为危险还在继续增加。慢性病占全省人群总死亡率的70%以上,慢性病的医疗负担占全省医疗费用的70%-80%。其中心脑血管病、糖尿病、肿瘤占据前三位。
医疗机构高血压防治状况
经过几十年的不断努力和探索,人们对高血压的认识和干预越来越全面和完善，抗高血压药物越来越多。我省各级医院门诊及住院的高血压病人治疗、和控制情况调查显示：二、三级医院高血压的治疗、控制率分别为83%、63%，即使是社区医院（卫生服务中心）高血压的治疗、控制率也分别为84%、37%。而且城市和农村并无显著差异。由此认为我省高血压的知晓率、治疗率、控制率低的“三低”现象长期存在的主要问题并不是防治设备和技术的不足，而是需要建立有效的、规范的社区健康和高血压疾病管理，以及社区卫生服务模式的改变。
“三化”管理的基本方式
规模化：社区中15岁以上常驻（半年以上居住）居民人群管理率达80%，各类人群必须有专人（社区卫生服务中心的全科医生/社区责任医生/健康管理专员）管理，以每人管理700户（2000人）为基数；
规范化：用现代健康及疾病管理模式规范社区管理人员、医务人员的卫生服务意识和行为；规范对社区人群综合干预方法；规范社区人群健康趋势的监测系统；规范对综合干预的效益/效果的评估体系；
信息化：建立卫生服务站点与社区卫生服务中心、专业防治机构、卫生行政部门相连通的信息网络系统，对高血压等慢性病进行信息化管理；社区全人群的信息化管理：根据体检信息自动实现人群分类、疾病分类、随访分类、急性事件报告等信息的规模及规范管理；社区专业人员的信息化管理：对危险因素干预、高血压用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行规范管理和培训，并建立专家、社区医生、患者之间的沟通平台。
“三化”管理的目的
(1)提高社区人群的高血压知晓率和高血压患者的治疗率、控制率；(2)降低社区人群的心血管急性事件的发生率、死亡率及致残率；(3)建立规范化，规模化．信息化的高血压社区管理模式，使之简单易行，行之有效，并可持续发展；(4)提高社区医疗服务能力，社区管理能力、自身建设能力；(5)实现被动就医转变为主动预防、健康档案的“死档”转变为“活档”、分散的医疗资源转变为整合的医疗资源等卫生服务模式的转变。
“三化”管理的阶段性目标
(1)人群管理目标：社区中15岁以上常驻(半年以上居住)居民人群管理率达80%；(2)近期目标(1～2年)：建立目标人群的监测，报病管理机制，完成基本信息收集、人群分类，随访监测率达80%--90%，高血压服药率达60%以上，健康教育复盖面达80%。90%的医务人员每年参加1～2次继续教育；(3)中期目标(3-5年)：高血压健康知识知晓率达80%以上，控制率达40%以上，人群吸烟、饮酒率下降5%--10%，人群平均体重呈下降趋势。社区人群管理率达到80%；(4)远期目标(5年以后)：社区人群高血压发病率下降，脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降，医疗费用有所下降。
“三化”管理的效果显著
社区全人群管理率达到60-80%，比没有“三化”管理前提高了7-10倍，人群随访率达到了80%以上，各种形式的健康教育复盖率达到100%；80%的高血压患者得到专业化的管理，管理率提高了4-5倍。
（1）高血压服药率达到70-80%，提高了30%以上，控制率达到50-60%，提高了50%以上，不良生活方式正在发生巨大的变化，许多人已产生行为改变。心血管病急性事件的发生、死亡率均低于相邻社区。受益人群大大增加。
（2）新型的社区卫生服务方式得到了群众的认可和信任，到社区就诊的人数增加了15-30%，到社区医院配药的高血压患者增加了17%，医群、医患关系得到改善，绍兴马山镇社区医院2006年出现医疗纠纷0投诉。
（3）“三化”管理带来了成本少，收益大的良好成本/效益。试点社区的高血压患者服用降压药物费用并不高，平均城市社区为2.4元/日/人，农村社区为0.45-0.67元/日/人。试点社区实施三化管理后增加的管理费用主要为人员培训、宣教资料、办公用品、网络硬件配置、网络管理及随访管理劳务等。若将一次网络硬件费用除去，实际增加的“三化”管理费用平均为辖区内应管理人群每人1.5-1.8元/年。“三化”管理后心血管急性事件的减少所节省的仅住院医疗费用为辖区内应管理人群平均每人4元/年。同时就近社区就诊人数增加，就诊人群的误工、交通、陪护的费用也随之减少，按当地人均收入估算辖区内应管理人群平均每人节省44元/年。还不包括三级医院的医疗个人支付比例费用高于社区医院8%。
“三化”管理的实施确实是一种少投入，高效益的社区高血压管理模式。
