影像引导靶向®刀经皮消融肺癌穿刺技巧

2019-11-15 16:02 来源:丁香园 作者:
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影像引导下靶向®刀肺癌冷冻消融经皮穿刺技巧

近年来肿瘤微创治疗技术的发展,以灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的的微创局部消融治疗手段引起了广泛的关注,冷冻消融治疗对于早期的小肿瘤,冷冻治疗术因创伤小、恢复快、成本低可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤或失去常规根治性手术切除机会的患者可作为姑息疗法,减少肿瘤负荷,减轻患者痛苦,提高患者生活质量,延长生存时间。

靶向®刀冷冻消融治疗采用目前国际上最新的肿瘤低温靶向局部消融治疗技术,可在 X 光、B 超、CT 或腔镜引导下直接将消融针准确地穿入癌瘤组织,将癌瘤组织冷却至-160℃ 左右,在癌细胞内迅速降温,形成胞内冰晶,导致组织内肿瘤细胞脱水和破裂,并破坏肿瘤内小血管而致缺氧,死亡的肿瘤组织可作为抗原,促进机体发生抗肿瘤免疫反应。同时,由于冷冻本身具有镇痛作用,通常只需要局部麻醉,手术费用是冷冻消融治疗的一大劣势。治疗区域内消融针的升温速度、时间、温度以及冰球大小等完全可控,以达到适形治疗。

冷冻消融微创治疗技术的难点和手术耗时很大部分取决于医生的穿刺技巧,其中尤以肺部复杂度较高,由于肺部血管分布广,部分患者在做胸部穿刺前需要做 CT 增强扫描, 以了解病变的血供情况或观察病变与大血管的毗邻关系, 以免在穿刺过程中损伤大血管。下面以靶向®刀在 CT 引导下经皮穿刺肺癌为例,分享如何做到肿瘤靶向区精准穿刺和冷冻消融治疗。


临床实践整体穿刺思路

  • 握针方式:消融针较软,一手固定前端,一手握针柄,保持平直

  • 步进穿刺:对于危险部位的病灶,需步进穿刺;避免直接穿刺进入血管、重要脏器或穿刺道偏离预期

  • 调针方法:第一针尤其关键,消融针较软,小角度调针更安全

  • 手感阻力:进针时轻柔,仔细感觉进针阻力变化,如遇阻力增加而进针深度未达目标病灶,多因穿刺到脉管结构,不可强行进针,可根据术前定位穿刺路径情况轻调方向后进针或扫描确认后根据情况调整进针

  • 对于向头足侧斜行进针情况,要正确判断穿刺点变化及倾斜角度


肺部穿刺技巧

  • 经肋间隙穿刺时:前肋间隙在肋间隙中部进针,后肋间隙在近肋骨上缘进针,避免损伤肋间血管及神经

  • 肺内病灶邻近大血管:平行大血管走形方向穿刺,避免损伤大血管;必要时行增强扫描,明确血管走形

  • 病灶邻近心脏:沿心包切线位穿刺

  • 邻近胸膜的病灶:要「舍近求远」,经过足够正常肺组织,防止拖尾损伤胸膜穿刺点,穿刺路径避免穿过肺大泡、叶间裂

  • 穿刺通道上有肋骨阻挡可配合呼吸控制或斜行进针,背部斜行进针宜选择经肋骨上缘向足侧斜

  • 肺尖区病灶行背部进针,若肩胛骨内侧缘遮挡,可让患者手臂贴身放置,肩部尽量靠近床板

  • 肺底病灶尽量与膈肌切线位平行

  • 临近气管,支气管病灶要预留安全范围,后纵膈病灶要注意保护食管,如食管位置显示不清可放置胃管


肺部穿刺-肺癌

病灶位于右肺上叶,俯卧位更容易进针。

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肺部穿刺-宫颈癌肺转移

病灶位于右肺下叶

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肺部穿刺-肝癌肺转移(血管旁)

病灶位于左肺上叶舌段

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肺部穿刺- 肺癌邻近胸膜

病灶位于右肺上叶

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肺部穿刺- 转移癌累及胸膜

病灶位于右肺中叶

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肺部穿刺- 转移癌邻近膈顶

病灶位于左肺下叶

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肺部穿刺-肠癌右肺寡转移

病灶位于左肺下叶

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肺部穿刺-肠癌术后肺转移

病灶位于右肺中叶

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肺部穿刺-增强显示血管

病灶位于左肺下叶,冷冻消融手术之前做 CT 增强显影,显示血管与肿瘤边界范围,利于手术执行。

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图片来源:导向医疗

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编辑: 虞佳男

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