患者女，57岁。因上腹部间断性灼热、胀痛20余天入院。实验室检查：TBIL 80μmol／L，DBIL34.2μmol／L，ALT590U／L，AST346U／L，r-GT1226U／L。腹部彩超示胰头部稍高回声，胆总管及肝内胆管、主胰管扩张，胆囊体积增大。腹部磁共振提示胰头部饱满，内可见2.6 cm×2.4 cm占位，病灶边界不清，胰体尾部胰管扩张，呈串珠状，胆囊增大，胆总管下端截断，呈鸟嘴状，中上段扩张，最宽约2.0 cm。诊断为胰头癌。手术探查发现肿块位于胰头，肿瘤大小约4.0 cm×3.0 cm，下腔静脉轻度受累，尚可分离，但胰体受侵犯，肠系膜上静脉被包绕，腹膜后淋巴结肿大并融合。在胰头处取约0.4 cm×0.2 cm标本。冷冻切片报告：中分化腺癌。行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，胆肠吻合口喷洒生物蛋白胶后放橡皮引流管1根，从另切口引出体外。
常规病理报告：低分化黏液腺癌。术后体温波动于38.5℃左右，5 d后进流食，但感上腹饱胀不适。彩超检查见引流管周围胃后方胰腺前方小网膜处约12.86 cm x5.64 cm无回声区，边界清晰，提示小网膜囊积液。再次手术探查见中上腹部有包裹性无色稍混浊积液，量约750 ml，考虑系胰漏所致。吸净积液，生理盐水冲洗囊腔，于囊腔内放置双套管引流管1根，经右上腹原引流口引出体外。术后检测引流液的淀粉酶为44 860U／L。给予腹腔冲洗，1500 ml／d，引流量约400mL／d，后给予奥曲肽0.1μg皮下注射，3次／d，引流量降至150-200 ml／d，9个月后因肿瘤增大引起十二指肠梗阻再次手术，行胃空肠吻合及囊肿空肠Roux-en-Y吻合。第1次手术后17个月患者死于恶病质。
讨论
胰外瘘常见于胰腺部分切除(包括胰十二指肠切除、胰体尾切除)、假性胰腺囊肿引流术后、坏死性胰腺炎清创术后以及胰腺外伤等，而取活检引起的胰瘘罕见。本例患者取活检的组织小，不会伤及主胰管，之所以引起胰瘘，考虑最可能的原因是由于胰头肿瘤使主胰管梗阻，导致胰管内高压，使活检部位的微小胰管不易闭合所致。患者影像学检查见胰体尾部胰管扩张，呈串珠状表现，正是胰管高压的征象，因此在这种情况下取活检一定要谨慎。在通畅引流的前提下及早使用生长抑素有助于降低胰管内压，减少胰液的分泌，从而促进瘘的愈合。本病例提示胰腺肿瘤的活检也有发生胰瘘的可能，应引起重视。
