甲状腺病理学Bethesda系统
诊断进展
甲状腺结节可潜在地隐匿甲状腺髓样癌（MTC）细胞，值得医师警惕的风险因素包括：MTC家族史、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺机能亢进、或MEN 2综合征的其他表现等。与所有甲状腺结节的评估相似，颈部超声和FNA在甲状腺髓样癌的诊断中起着非常重要的作用。有遗传背景的病例往往是通过对RET基因突变的筛查鉴定而得出诊断结果的。
几乎所有的散发性疾病患者都出现明显的可扪及的颈部肿块，可能是甲状腺也可能淋巴结转移。初始诊断时大约有35%到50%的患者出现淋巴结转移。因此，对中央区或一侧疑似淋巴结的颈部肿块予以超声评估是首次诊断的重要环节。
滤泡旁C细胞集中于甲状腺的上方部位，而许多MTCs发生于甲状腺后部，由于局部结构的压力导致患者出现嘶哑或吞咽困难等症状。若担心声带功能损伤，则应于术前进行直接喉镜检查。MTCs分泌细胞因子及其他多肽，进而导致脸潮红、腹泻、以及体重减轻等症状。
甲状腺髓样癌的FNA特征包括：甲状腺滤泡外出现间质淀粉样物。梭状细胞或可见，因此甲状腺髓样瘤可能被误认为甲状旁腺癌或ATC，须经降血钙素、嗜铬粒蛋白、或癌胚抗原(CEA)或甲状腺髓样癌产生的其他物质染色后才能确诊。比免疫组织化学法更敏感的细胞学样本检测技术包括检测FNA冲洗液中降血钙素的水平。此外，若细胞学或组织学诊断未明，则可检查降血钙素信使RNA的存在与否。甲状腺髓样癌细胞巢往往存在间质淀粉样物且刚果红染色呈阳性。嗜铬粒蛋白A染色结果也可确诊疾病。
一系列的血清标志物有助于甲状腺髓样癌的确诊，对于患者复发和转移的诊断也有意义。甲状腺髓样癌患者的降血钙素水平通常较高。虽然也有小比例的健康者存在降血钙素水平某种程度的升高，但甲状腺髓样癌患者的降血钙素水平往往高于100 pg/mL。对于疑似病例，可通过静脉内葡萄糖酸钙或五肽胃泌素刺激降血钙素的方式予以诊断。
在进行遗传分析之前，上述方法均可用于高风险甲状腺髓样癌患者的筛查。降血钙素水平的升高程度与肿瘤负荷相关，若降血钙素水平达到10 pg/mL至 40 pg/mL之间，则往往表现为远处转移。降血钙素水平超过3000 pg/mL的患者可能存在更广泛的转移，即使给予更积极的手术治疗也不可能达到治愈的目的。
术前检测CEA的血清水平有助于患者风险分层。总之，在超过50%的甲状腺髓样癌患者中存在CEA水平升高现象，但术前血清CEA水平超过30 ng/mL则预示着患者不可能经手术得到治愈。若CEA水平超过100 ng/mL则预示着广泛的淋巴结浸润和远端转移。术后监测CEA水平有助于疾病进展的监测。降血钙素水平稳定的同时出现CEA水平上升则与预后不良相关，且预示着分化较差及远端转移。
甲状腺髓样癌的其他标志物如嗜铬粒蛋白A、或5-羟色胺的水平也有升高，其它内分泌肿瘤也是如此，而降血钙素、嗜铬粒蛋白A、及CEA也可用于甲状腺髓样癌患者的长期随访监测。
遗传分析在甲状腺髓样癌的初始管理中占有重要地位，因为它可鉴别出家族性疾病及不同风险分层患者的遗传模式。家族性疾病的特征为RET基因的胚系突变。一小部分疑似“散发性疾病”患者也可能会携带RET突变，但真正的散发性疾病病例通常携带体细胞RET突变。商业化的检查方法通常是通过聚合酶链式反应分析患者的白细胞DNA。
一系列侵袭性肿瘤存在不同的RET突变形式，在特定突变的基础上可予以预防性甲状腺切除术。一旦患者检测为种系RET突变，他们就应慎重考虑其他家庭成员及子女的风险。风险家族的成员也需要进行遗传分析，以确定预防性甲状腺切除术的恰当时机。与MEN 2A及家族性甲状腺髓样癌相关的遗传突变可能存在一些重合，不同的突变往往与MEN B相关。
治疗进展
完全手术切除是甲状腺髓样癌患者的一种治疗选择。全甲状腺切除术合并颈双侧或中央区淋巴结清扫术是临床明确的患者最小程度的手术方式。大约81%的可扪及的患者出现中央区颈淋巴结转移，并且添加中央区颈淋巴结清扫较单一全甲状腺切除相比可改善临床确诊患者的治愈率。侧颈部淋巴结的初始治疗发生了新变化，从治疗史来看，因为高达80%的患者存在
同侧颈淋巴结转移，因此初始手术治疗包括颈淋巴结清扫，然而，目前的指南推荐：若超声或体格检查检出同侧淋巴结转移，中央区淋巴结累及或原发肿瘤直径超过1cm，则行同侧颈淋巴结清扫术。当患者有双侧肿瘤或同侧广泛淋巴结累及时，则行对侧颈淋巴结清扫。因为一些患者需要广泛的颈淋巴结清扫，所以这些治疗也因疾病分期而异。DTC微转移可由放射性碘消融有效治疗，与之不同的是，MTC患者唯一有效的治疗手段是完全手术切除。因此，所有确诊患者从长期治疗结局来看都应予以手术。
推荐遗传性甲状腺髓样癌的家族成员行预防性甲状腺切除术。目前推荐应于风险器官发展为需要手术的临床疾病之前予以预防性切除。对于家族性甲状腺髓样癌患者，年龄相关的进展往往是C细胞增生至癌变，以及最终出现淋巴结转移。预防性甲状腺切除的最佳时机依赖于RET突变的风险水平。一般而言，现行指南推荐MEN 2A 和FMTC的儿童应在5岁前予以手术，而MEN 2B儿童则应在6月龄之前手术。预防性手术应至少包括全甲状腺切除术。
预防性淋巴结清扫术对于家族性疾病的作用仍存有争议。大约有6%的患者筛查显示存在淋巴结转移，因此一些观点认为应给予中央区淋巴结清扫术。相反的观点则认为，若术前超声检测结果正常，降钙素水平正常，以及CEA水平正常，则隐匿性淋巴结转移的风险非常低，低于中央区淋巴结清扫的风险如永久性甲状旁腺功能减退。预防性手术引发的任何一种并发症都将伴随患者终生，有经验的外科医师应对甲状腺髓样癌患者予以预防性手术。
一般而言，对于MEN 2A和FMTC患者而言，在疾病出现临床表征之前，预防性甲状腺切除术不需要包括中央区颈淋巴结清扫。与MEN 2B相关的MTCs的自然属性更具侵袭性，因此当出现特异性的突变和有利时机时，予以中央区颈淋巴结清扫术加预防性甲状腺切除术是可行的选择。手术之前，外科医师应检查家族性甲状腺髓样癌患者的相关病情，如嗜铬细胞瘤(MEN 2A 和 MEN 2B)和甲状旁腺功能亢进(MEN 2A)。
一旦摘除甲状腺，所有患者均需要补充甲状腺激素，但因为滤泡旁C细胞生长不受TSH控制，因此不需要TSH抑制。术后，下一个阶段的治疗是临床监视。术后2至3个月监测并确定新的降血钙素和CEA基线水平。如果降血钙素水平检测不到，则这些患者可每年检测降血钙素以监视病情发展。若降血钙素水平升高则应予以成像检查。
遗传性和散发性甲状腺髓样癌患者的严重程度呈现广谱性特征，MTC的自然病史也变化很大。肺、肝或骨的远端转移经常引发死亡。相反，一些患者的肿瘤负荷很大，降血钙素水平也很高，症状却很少。其他还会出现难治性腹泻。在这一病例中，细胞减数外科或生长激素抑制素如善得定可缓解较严重症状。
阿霉素、达卡巴嗪、卡培他滨、氟尿嘧啶等常规化疗方案证实对甲状腺髓样癌的效应有限。新的靶向治疗阻断RET受体酪氨酸激酶或其多重下游通路如ERK、(PI3K)/Akt、p38细胞分裂素活化蛋白激酶(MAPK)、以及N-末端激酶通路。上述某些酪氨酸激酶抑制剂可同时抑制多种信号通路。目前正在进行的多项多中心试验正在对这些靶向药物进行检验。
最近，美国FDA批准了上述靶向药物中的一种——vandetanib，用于治疗转移性甲状腺髓样癌。Vandetanib是一种小分子VEGF受体以及RET酪氨酸激酶抑制剂。在一项随机化、临床对照试验中，vandetanib治疗后患者的中位无进展生存期延长至22.6个月，与之相比，安慰剂治疗组患者仅为16.4个月。
