图1腹部CT示肝右前叶见一低密度块影，边界不清 图2肝脏腺鳞状细胞癌细胞排列成巢状、片块状结构，细胞大。呈多边形或不规则形，可见细胞间桥和角化珠形成 苏木精一伊红染色×200 图3肝脏腺鳞状细胞癌细胞排列成腺管状结构，细胞异型性明显苏木精一伊红染色×200 图4肝细胞(下方正中)旁的腺鳞状细胞癌细胞角蛋白7染色强阳性 免疫组织化学EnVision法×100
患者男，48岁。因上腹部隐痛3个月、加重1周人院。患者3个月前在无明显诱因下出现上腹部隐痛，呈持续性，不伴腹胀、腹泻，无发热、心悸、恶心、呕吐等，疼痛不向肩胛部放射。2个月前曾去多家医院行上消化道钡餐、胃镜和超声等检查，均提示"胃炎"，给予对症处理未见明显效果。患者既往体健，否认病毒性肝炎病史。
入院体格检查：体温36.8℃，心率80次／min，呼吸18次／min，血压120／80 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)，发育正常，营养中等，全身未触及肿大的淋巴结，上腹部剑突下轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块。实验室检查：血常规正常，HBsAg阴性，ALT 95 U／L，AST 45 U／L，白蛋白46.4 g／L，球蛋白26.5 g／L，总蛋白72.9 g／L，TBil 20.4／μmol／L，间接胆红素7.4 μmol／L，直接胆红素13.0／μmol／L。
超声检查见肝右叶内有一高回声、边界不清的团块，范围约65.0 mm×52.0 mm。上腹部CT示：肝右前叶低密度病变。增强CT示：肝右前叶近肝裂处可见不规则低密度区，境界不清；动脉期可见明显强化，静脉期部分强化消退；腹膜后和肝胃间隙可见多个增大淋巴结影，CT诊断：肝内低密度灶，考虑肝癌(图1)；腹膜后和肝胃间隙淋巴结增大，考虑转移。
肿瘤标志物检测：CAl9-9>2060.0 U／mL，AFP 2.58μL，CEA 8.7 μg／L。术前临床诊断：肝癌。人院后在全身麻醉下行肝癌切除术，术中见肝门部淋巴结肿大，肝右叶内见一肿块，大小约4.0 cm×5.0 cm，与周围肝组织分界不清，肝镰状韧带被肿瘤浸润。手术切除肝肿块和肝门淋巴结。病理检查：切除部分肝组织大小为10.0 cm×9.0 cm×5.0 cm，大体切面见一灰白肿块大小为6.0 cmX 5.0 cm×4.0 cm，质硬，边界不清。肝门肿大淋巴结1个。
光学显微镜下见肿瘤在肝脏内浸润性生长，可见2种细胞成分：一种呈大小不等的巢状排列，瘤细胞体积大，多边形、梭形或不规则形，核分裂象可见，可见细胞间桥和角化珠(图2)；另一种为异型的胆管样腺体和腺癌成分，部分细胞内可见黏液，腺腔内可见坏死物(图3)。两种癌成分混合存在，可见移行过渡。肝汇管区和胆管周围有明显的慢性炎性细胞浸润。
免疫组织化学标记：肿瘤细胞表达P63、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)5／6、34BEl2、CKl9、CK7阳性(图4)，而AFP、神经元特异性烯醇化酶、CK20、CEA阴性。腺癌组织过碘酸-希夫试验阳性。病理诊断：腺鳞状细胞癌(adenosquamous carcinoma，ASC)肝门淋巴结转移。结合病史、体格检查和影像学检查，未发现本例患者其他部位患鳞状细胞癌或ASC的证据，故诊断为肝脏原发性ASC。患者术后给予顺铂、5-氟尿嘧啶化学治疗，术后3个月死于肿瘤广泛转移。
讨论
ASC是在同一肿瘤组织中既有腺癌又有鳞状细胞癌成分，原发于肝脏的ASC极其少见。肝脏原发性ASC的发病机制尚不完全清楚，认为可能与肝脏原发性鳞状细胞癌相似，即起源于肝内胆管上皮细胞，胆道系统或肝囊肿等病变在慢性炎性反应刺激下，被覆的上皮细胞可发生鳞状细胞化生，进而恶变。亦有研究认为可能与肝内胆管结石和胆管炎有关。
有学者曾在2005年报道过1例肝脏鳞状细胞癌合并肝内胆管结石，并观察到癌组织内的胆管上皮增生和鳞状上皮化生到癌变的过程。本例肝组织和胆管周围亦有明显炎性反应，进一步支持上述有关肿瘤来源的观点。本例肝脏原发性ASC患者主要有以下特点：①上腹部持续性隐痛，曾被多家医院误诊为"胃炎"；②超声示肝内不规则低密度块影；③术前血清CAl9-9异常升高，而AFP、CEA正常。ASC多发生在肝右叶，以右上腹疼痛为主要表现，可伴发热，黄疸等，一般无肝硬化，实验室检查血清CAl9-9和CEA可升高，而AFP值不高。
超声和CT常提示为低密度肿块或肝囊肿样改变，CT、MRI影像学特征与胆管细胞癌、肝细胞癌不易鉴别。临床术前易误诊为肝囊肿、肝结石或肝癌等，确诊常需术后病理检查和免疫组织化学诊断。诊断肝脏原发性ASC时，一定要注意排除继发和转移性肿瘤的可能。
ASC的鉴别诊断主要包括：①腺棘癌：腺棘癌是指腺癌中见有鳞状细胞化生，化生的上皮细胞分化好，无异型性。而ASC中兼有腺癌和鳞状细胞癌2种恶性成分。②碰撞癌：碰撞癌是发生在同一器官或同一部位的两种不同类型恶性肿瘤的结合，多为癌与癌或癌与肉瘤，两种肿瘤之间无移行过渡和成分混合。而ASC的腺癌与鳞状细胞癌常混合存在，两种肿瘤之间常有移行过渡。
肝脏原发性ASC的治疗以手术切除为首选。但因其恶性程度高，易发生局部浸润或转移，常难以获得根治性切除。ASC对放射、化学疗法均不敏感，且多合并其他肝胆疾病，预后极差，病死率高，文献报道的肝脏ASC患者平均生存期均不超过1年。本例患者亦于术后3个月死亡。
