肝癌合并门静脉癌栓,还能这么治疗!

2019-09-04 20:25 来源:丁香园 作者:罗佳
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肝细胞癌是肿瘤引起死亡的第 3 位原因。肝癌的特征是易于侵犯肝脏的血管系统, 包括大血管侵犯。当肝癌侵犯至门静脉系统时会引起门静脉癌栓(PVTT)。

肝癌合并门静脉癌栓影响肝癌患者的预后、肝癌复发以及治疗方法的选择,一直以来都是治疗的难点。目前巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)推荐对此类患者的唯一治疗方案为使用靶向药物索拉菲尼。

新辅助三维适形放疗(3DCRT)是一种高精度的放射治疗。它利用 CT 图像重建三维的肿瘤结构,通过在不同方向设置一系列不同的照射野,并采用与病灶形状一致的适形挡铅,使得高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致,同时使得病灶周围正常组织的受量降低。

随着该技术进展期肝癌中的应用,有相关研究报道新辅助放疗可减轻 PVTT 的严重程度,提高术后生存率。

基于此背景下,近日一项多中心、开放性随机实验的研究结果发表在 original 上。

研究方法 

该研究选取 2016 年 1 月至 2017 年 12 月,患有可切除肝癌合并门静脉栓塞的患者,随机分为手术切除组(82 人)和新辅助三维适形放疗后行手术切除组(82 人)。修改后的实体瘤疗效评估(mRECIST)用来评价疗效。

入组标准: 年龄 18 至 70 岁,HCC 通过细针穿刺活检确诊,或者通过欧洲肝病研究协会指南的无创标准确诊;原发性肝癌可切除,以及程氏分型 II / III 的 PVTT。

程氏分型

  • I 型癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支 

  • II 型癌栓侵犯至门静脉左支或右支 

  • III 型癌栓侵犯至门静脉主干 

  • IV 型癌栓侵犯至肠系膜上静脉

排除标准:过去 5 年内其他恶性肿瘤的病史,1 年进行过对 HCC 使用任何抗肿瘤治疗,有丙型肝炎病毒(HCV)或 HIV 感染。

肿瘤总体积定义为 CT 扫描下的动脉期体积及静脉期 PVTT 的充盈缺损面积。

在肿瘤总体积基础上向外增加 5-10 mm 为临床肿瘤体积(CTV)。计划靶体积(PTV)则在 CTV 基础上扩大 5 到 10 毫米边距,以补偿内部生理运动以及 CTV 的大小,形状和位置的变化。

PTV 的总剂量为 18 Gy,分次为 3.0 Gy,使用 6-MV X 射线和线性加速器,每周五次进行照射。在每次治疗之前,患者需用 CT 扫描,并通过应用图像引导的 RT 系统进行定位。

效果评估

  • PR:程氏分型中 PVTT 的降期或门静脉中明显的血流恢复被认为是部分缓解;

  • PD:程氏分型中 PVTT 的升期为进展期;

  • SD:其他为稳定期;

对于随机分配到手术组的患者,计划手术在 5 天内进行。进行放疗的患者在 3 D-CRT  结束后 4 周内对患者进行重新评估,无手术禁忌症,则评估后 5 天内行手术治疗。

研究结果 

研究的主要终点为两组的总生存率(OS),次要终点为无病生存率(DFS)以及 IL-6 与放射性相关的细胞因子水平。

放疗加手术组随访时间平均为 15.2 个月,手术组随访时间平均为 10.8 个月。

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数据可见,3 D-CRT  显着增加程氏 II/III 期 PVTT 患者的 OS 和 DFS 率。

3 D-CRT 后 PD 患者的血清 IL-6 基线水平显着升高,而 SD 患者的肝组织中 IL-6 基线表达水平显着高于进入缓解期的患者。

而 IL-6 的过度表达与其抗放射性相关,IL-6 可能成为预测细胞对放射反应的生物指标,此还需要进一步研究。

结    论 

尽管在 3 D-CRT  后有一部分患者会出现放射不良事件,但其确实可有效改善 HCC 和 PVTT 患者的生存率。同时 IL-6 可以作为预测这些患者对放射的反应的生物标志物。

参考文献

Wei Xubiao,Jiang Yabo, Neoadjuvant Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Resectable Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Tumor Thrombus: A Randomized, Open-Label, Multicenter Controlled Study. PMID:31283409

编辑: 刘海洋

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