肺癌内科临床基本功,这 7 点你得知道!

2019-09-05 13:10 来源:丁香园 作者:Max
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肺癌已成为我国危害最为严重的恶性肿瘤,许多肺癌患者在确诊时往往已经是中晚期,错失了最佳治疗时机。

鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌是临床上最常见的四种类型,常将鳞状细胞癌、腺癌及大细胞癌合称为非小细胞肺癌,占所有肺癌 80%-85% 左右。

肺癌的临床表现

非特异性症状:咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣等;

伴随症状:杵状指、男性乳房发育、贫血、黑棘皮病、类癌综合征等

压迫症状:上腔静脉综合征(压迫上腔静脉出现头颈部,上肢的水肿),Horner 综合征(压迫交感神经出现病灶同侧瞳孔缩小,上睑下垂,眼球内陷,面部无汗等),Pancoast 综合征(压迫臂丛神经出现肩部,前臂及手指的疼痛),声音嘶哑(压迫喉返神经),吞咽困难(压迫食管)等。

与肺癌相鉴别的疾病类型

肺结核

①  肺结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年,一般病程较长,发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X 线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区和钙化点,肺内常有散在性结核灶

②  粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年,全身结核毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

③  肺门淋巴结核在 X 线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常

有结核感染症状,很少咯血。应当注意,肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状,X 线片、痰细胞学及支气管镜检,早期明确诊断,以免延误治疗。

肺部炎症

①支气管肺炎:早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急,感染症状比较重,全身感染症状明显。X 线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影,密度不均匀,且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失,肺部病变吸收也较快。②肺脓肿:肺癌中央部分坏死液化形成空洞时 X 线片上表现容易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状,痰量较多、呈脓性,X 线片上空洞壁较薄,内壁光滑,常有液平面,脓肿周围的肺组织常有浸润,胸膜有炎性变。

肺部其他肿瘤

①肺部良性肿瘤:如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长,生长缓慢,临床大多没有症状。X 线片上呈现为类圆形块影,密度均匀,可有钙化点。轮廓整齐,多无分叶。②支气管腺瘤:是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻,女性多见。临床表现与肺癌相似,有刺激性咳嗽、反复咯血,X 线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张,断层片可见管腔内软组织影,纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。

纵隔淋巴肉瘤

纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆, 纵隔淋巴肉瘤生长迅速,临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大,X 线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感,小剂量照射后即可见到块影缩小。

肺癌的肿瘤标志物

早期发现、早期诊断是肺癌防与治的关键,肿瘤标志物检测具有无需定位、微创安全、快速准确、易于推广等优势,可为肺癌的诊疗、病情预测提供重要指导意义。

✦ 癌胚抗癌(CEA)

CEA 是起源于大肠癌组织的一类免疫糖蛋白,是一种广谱肿瘤标志物,广泛存在于乳腺癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤组织。CEA 已经成为了非小细胞肺癌可靠肿瘤标志物之一,阳性检出率可达 40%-80%,其中腺癌最高,对小细胞肺癌的敏感性较差,约为 30%。

✦ 糖类抗原 125(CA125)

CA125 是起源于卵巢癌上皮组织,CA125 的上调表达可提示宫颈癌、卵巢癌病变风险。相关研究提示,在肺癌患者血清中,CA125 阳性率可达 60%-70%,可见 CA125 检测在肺癌早期筛查、预后判定中均具有重要意义。

✦ 鳞状细胞癌抗原(SCC)

SCC 参与肿瘤细胞调控过程,在各种类型的肺癌中,以肺鳞癌的诊断特异性最高,SCC 升

高程度与肿瘤的恶性程度密切相关,SCC 升高一般提示病情恶化或复发转移,因此可用于疗效评估及预后判断。

✦ 神经元特异性烯醇化酶 (NSE)

NSE 在正常人脑组织中含量最高,神经内分泌细胞的肿瘤组织也异常表达。NSE 是小细胞癌的敏感、特异性指标之一,灵敏度达 80%,特异性达 80%~90%,而其他组织型肺癌仅 10%~20% 的病人 NSE 升高。因此它可作为小细胞肺癌特异性和高灵敏度的标志物。

✦ 胃泌素前体释放肽片段(Pro-GRP)

研究证实,小细胞肺癌患者血清内可特异性分泌 Pro-GRP,因此在临床中被作为小细胞肺癌诊断的重要指标,其敏感度高达 85%。

✦ 细胞角蛋白 19 片段(CYFRA21-1)

CYFRA21-1 是肺泡上皮细胞凋亡碎片角蛋白经降解后进入血液的可溶性物质,是小细胞肺癌、肺鳞癌的特异性肿瘤标志物。血清 CYFRA21-1 的浓度及敏感性随病情进展而升高,CYFRA21-1 对肺癌的敏感性为 40%~60%,从组织学角度看,其对鳞癌的敏感性高于腺癌及小细胞肺癌,CEA 与 CYFRA21-1 联合检测,准确率高达 70% 以上,有助于早期诊断和预后判断及监测肺鳞癌的化疗疗效。

肿瘤标志物只是为肺癌的诊断提供参考,且上述肿瘤标志物大部分并没有特异性,也就是说,某一个指标升高,除了肺癌可以引起,也有其他原因可以引起,比如炎症、其他部位的肿瘤等,必要时,对于肺癌的诊断,还要结合其他检查。

影像 + 活检

根据 CT、MRI、ECT、PET-CT 等这些检查明确原发肿瘤(T:肿瘤大小)、淋巴结情况(N:转移淋巴结)以及有无转移(M:有无远处转移),对肺癌进行 TNM 分期。

诊断准确性最高的是 PET-CT,可达到 80% 左右的诊断符合率,比 CT 准确率高。

进一步确诊肺癌后,需要进行进行活检,一方面进行病理确诊,另一方面进行基因检测,以期找到适合靶向治疗的靶点。通常需做气管镜和肺穿刺,前者主要用于中央型肺癌,创伤较小;后者主要用于周围型肺癌,存在出血及气胸的风险。

CT 上显示肺部小结就是肺癌?

近年来由于胸部 CT 检测的广泛应用,发现肺部小结节的患者越来越多。这些肺部小结节中

有一部分是肺癌,但更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。

研究表明:<5 mm、5-10 mm、>10 mm 的小结节肺癌的可能性分别为 0.6%、0.9-5.8%、8.9-26.1%。因此,胸部 CT 发现肺小结节并不可怕,重要的是正确对待、正规处理、密切随访。

如果是孤立的肺结节,一般根据下面的原则处理:

✦ 小于 8 mm 的肺结节,可以影像学(CT 等检查)随访观察;

✦ 对于大于 8 mm 的实性非钙化结节,可以考虑行 PET-CT 检查,如果 PET-CT 结果考虑肺癌可能性低,3 个月之后进行低剂量 CT 检查;如果怀疑肺癌可能,考虑进行活检或手术切除,然后视病理结果决定下一步;

✦ 对于非实性或部分实性结节,如果大小在 10 mm 以下,可以影像学(比如 CT)随访;

✦ 对于非实性或部分实性,但大于 10 mm,建议 3-6 个月复查低剂量 CT,如果稳定,可以 6-12 个月再复查,或活检,或考虑手术切除;如果变大或实性成分增加,可以行手术切除,然后根据活检或切除的病理结果再决定下一步。

基因突变检测成「标准动作」

肺癌本质上是一种基因病,与癌症发生发展相关的重要基因被称之为驱动基因。当驱动基因突变后,就会把癌细胞「驱动」起来。

目前,已知有基因突变的肺癌患者已达肺癌总数的 2/3 左右。除 EGFR、ALK 之外,越来越多新的驱动基因靶点被发现,包括 ROS1 融合、RET 基因融合、Met 点突变、HER2 突变、BRAF 突变、NTRK 融合等。

作用于特异性驱动基因的靶向药物疗效显著,生存时间延长,且副作用低,因而基因检测已成为接受靶向治疗的「标准动作」。

肺癌的预防和筛查

肺癌是最可预防的癌症之一,肿瘤预防可分为三级预防。

一级预防即为病因预防,基本原则是「合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡」,为 WHO 提出的人类健康四大基石。

二级预防即为「早发现、早诊断、早治疗」的三早预防,癌症筛查及健康体检是有效手段。

三级预防即为临床预防,主要目标是防止伤残和促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率。

长期吸烟人群;年龄大于 55 岁,且有肿瘤家族史;有职业暴露史,接触放射线,或者在粉尘环境里工作;有肺部基础性疾病等肺癌高危人群,需定期体检,进行肺癌筛查。

低剂量螺旋 CT  是国际上通用的筛查早期肺癌的方法。其放射线剂量是普通 CT 的六分之一左右,且准确高,可查出两毫米以上的微小结节,可发现早期肺癌。

低剂量螺旋 CT 与分子标志物在肺癌筛查早诊中的联合应用,必将为肺癌的筛查和早诊带来新的希望。




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编辑: 颜晓倩

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