掌握这 7 招,轻松应对化疗后血小板下降 !

2019-08-22 18:10 来源:丁香园 作者:梁小波
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肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核系细胞产生抑制作用,导致血小板生成不足和过度破坏,致使外周血中血小板计数低于正常值。

紫杉类、蒽环类、铂类、吉西他滨等化疗药物较易引起 CIT,CIT 可造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟甚至终止化疗,并增加患者出血风险。

血小板一般是在化疗后 3-4 天开始下降,其最低点出现的时间和降低的幅度与化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关。

1、出血风险评估

① PLT<50×109/L 时,可引起皮肤黏膜出血,手术和侵袭性检查存在出血风险;

② PLT<20×109/L 时,自发出血风险高;

③ PLT<10×109/L 时,自发出血风险极高。

2、CIT 诊断标准

① 外周血 PLT<100×109/L;

② 发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物,且停药后血小板减少所致症状、体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常;

③ 排除其他可导致血小板减少症的原因,特别是排除所患的基础病变和合并症,如再障、急性白血病、放射病、ITP、脾亢、骨髓肿瘤细胞浸润等;

④ 排除能够引起血小板减少的非化疗药物,如磺胺类药物等;

⑤ 避免因 EDTA 为抗凝剂所致的假性血小板减少症;

⑥ 患者伴或不伴出血倾向,如皮肤出瘀斑、瘀点或不明原因的鼻出血等表现,以及重要脏器出血表现;

⑦ 再次使用相同化疗药后血小板减少症再次出现。

CIT 诊断标准缩减版:使用能引起血小板减少的化疗药物后,出现外周血血小板减少,伴或不伴出血倾向,停药后血小板减少所致症状体征减轻,血小板计数恢复正常,再次使用相同化疗药后血小板减少症再次出现。需排除其他可能引起血小板减少的非化疗药物、基础疾病和实验室干扰。

3、CIT 诊断和评估

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4、CIT 的治疗流程

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5、血小板输入

预防和治疗因血小板减少或其功能障碍导致的出血。当血小板 ≤ 10×109/L 时,对于成人白血病和多数实体瘤患者,需预防输注血小板。一般手术和侵袭性检查 PLT>50×109/L;颅脑、眼等关键部位手术 PLT>100×109/L。

PLT 剂量 = 需要的血小板增加量(PI)×患者血容量(BV)×0.67-1(其中:0.67 为校正因子:约 33% 的血小板进入脾);

BV 估算方法:患者体表面积×2.5,或者成人按 70 ml/Kg 计算。

一个成人治疗剂量的血小板体积:单采血小板约 150-300 ml,全血浓缩血小板约 150-450 ml;PLT 数量>2.4×1011。对于大多数成年患者,预防性输注血小板通常给予 1 个治疗单位血小板既能满足需求。输注时间建议>30 min。

患者存在 DIC、发热、感染、脓毒症、脾大、应用抗生素等「危险因素」时,以及接受强烈化疗的膀胱癌患者,需要提高预防性血小板输注的阈值至 20×109/L。

当有活动性出血时,甚至 20×109/L 水平的血小板都不能满足机体的止血需要,根据出血的具体部位(呼吸道、消化道、中枢神经系统),需要将输注阈值提高到更高的水平。

6、促血小板生长因子的应用

① rhTPO:300U/Kg,ih,qd, 于化疗结束后 6-24 h 使用, 连用 14d。血小板的升高一般在一周之后,血小板的高峰大多出现在用药后的第 10~14 天之后。

rhTPO 是比较有针对性的作用于巨核细胞系列的一个细胞因子,可以缩短血小板减少持续的时间,减少血小板输注的需求,用药期间要监测血常规,严重心脑血管疾病、严重感染者禁用。

② rhIL-11:25-50ug/Kg,ih,qd,于化疗结束后 24-48 h 使用, 连用 7-10d。

rhIL-11 可以缩短 CIT 的持续时间、减轻 CIT 的严重程度、减少血小板的输注需求,血小板的峰值一般是在 IL-11 用药的 14 天之后。

rhIL-11 可引起过敏反应,肾功能不全者需减量,GFR<30 ml/min 者应减量至 25ug/Kg,器质性心脏病者慎用。对于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者,尤其是老年人,应用要慎重、密切观察不良反应的发生。

Tips:用药过程中定期复查血常规(biw 或 qod),当 PLT ≥ 100×109/L 或较用药前升高 50×109/L,应及时停用。对于上一个化疗周期发生过 2 级以上 CIT 或出血风险较大的患者,建议给予二级预防治疗。

7、CIT 二级预防

二级预防用药是指对于出血风险高的患者,为预防下⼀个化疗周期再发生严重的血小板减少,可预防性应用促血小板生长因子,以保证化疗的顺利进行。

二级预防使用指征:

1)上一化疗周期 PLT 最低值<50×109/L;

2)上一化疗周期 50×109/L ≤ PLT<75×109/L,同时满足下列条件之一者:①既往有出血史;②接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物化疗;③易导致血小板减少的靶向药物及化疗药物联用;④肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少;⑤ECOG 评分 ≥ 2 分;⑥既往或正在接受放疗,特别是长骨和扁骨。

二级预防用药方法:

化疗结束后 1-2d 内开始使用 rhTPO 或 rhIL-11;已知血小板最低值出现时间者,可在血小板最低值出现前 10-14d 皮下注射 rhTPO,300U/Kg,ih,qd 或 qod,连用 7-10d;采用 GC 或 GP 方案者,可在本周期化疗第 2、4、6、9d 皮下注射 rhTPO,300U/Kg,ih。


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编辑: 颜晓倩

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