上个月，一篇题为《北京中年抗击晚期结肠癌手记》的帖子刷爆朋友圈，博主的妻子被确诊为右半结肠癌，发现时已侵犯十二指肠、胰腺、胆囊，治疗期间发生 4 次肠梗阻，难通过常规手术治疗处理，后通过保守治疗肠梗阻。今天笔者就与大家学习一下恶性肠梗阻的常见内科处理。
恶性肠梗阻（MBO) 是晚期肿瘤患者的常见并发症，通常是原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，其发生率为 5%～43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌 (5.5%～51%)、结直肠癌 (10%～28%) 和胃癌 (30%～40%)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见 (61% 和 33%)，超过 20% 的患者大肠和小肠同时受累。
临床诊断要点
患者一般有恶性肿瘤病史，既往曾经过腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗，出现间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便的症状，腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。同时通过腹部 CT 或腹平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。
X 线腹部平片是诊断肠梗阻的常用检查方法，在有条件的情况下, 推荐将腹部 CT 扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部 CT 可评估肠梗阻部位及程度, 还可能评估肿瘤病变范围, 为决定进一步治疗方案 (如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等) 提供依据, 同时还可用于术后随访。
药物处理治疗
药物治疗是在使用或不使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状，其剂量和给药途径需个体化，主要包括止痛药 (主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药。
恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽 (开始剂量可选择 150 mg 皮下注射 bid，最大剂量可达 300 mg bid; 适当选用阿片类药物 (如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药 (促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱 (常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)。
如果保守治疗 3—5 d 无效，可以间断使用皮质激素。大多数 MBO 患者不能口服给药，静脉给药最好经中心静脉置管给药，可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。
止痛药物
阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药，对于无法口服用药的患者, 首选芬太尼透皮贴剂, 或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。
强阿片类药治疗时, 应重视个体化滴定用药剂量, 防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。此外, 对于未明确病因的肠梗阻患者, 应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。
抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。
止吐药物
促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺 (胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛, 故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。
中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物或抗组胺药，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等; 或抗组胺药, 如茶苯海明、塞克利嗪。
激素类药物
地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药，但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗 MBO 时需要权衡其利弊风险。
抗分泌类药物
抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱，由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用, 因此即使无腹部绞痛的 MBO 也可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。
生长抑素类似物：奥曲肽可有效控制 MBO 的恶心、呕吐症状, 其作用优于抗胆碱类药。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻, 奥曲肽仍然有效。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松, 不仅可缓解症状, 而且可协同促进肠运动功能快速恢复, 逆转肠梗阻。
长效奥曲肽需单次肌肉注射, 每月 1 次, 用药后的血浆药物浓度持续稳定, 克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点，可更有效地持续控制 MBO 症状, 增强患者用药的依从性。
此外，恶性肠梗阻患者每天补液量必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示, 每日肠外补液量>1 L 者, 可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加，一般每日补液量为 1～1.5 L。
恶性肠梗阻总的治疗要点可以总结为：禁食补液、抑酸消炎、止痛抗泌、上下疏通。晚期肿瘤合并恶性肠梗阻是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗。
