中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识发布!

2019-07-09 11:29 来源:微信公众号 - tumour_doctorpda 作者:医世象公众号
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来源:医世象

2019年4月,由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)和国家消化道早癌防治中心联盟(GECA)牵头,组织消化病领域、Hp研究领域、胃癌外科领域、流行病学领域、卫生经济学领域、健康管理领域的数十位专家,以及国际知名的胃癌和Hp领域专家学者,就Hp根除与胃癌防治的关系问题开展讨论。

本共识基于循证医学依据和Delphi方法,在Hp感染与胃癌的关系、Hp根除与胃癌预防、Hp筛查与根除策略3个领域达成初步共识。共识进一步理清了Hp与胃癌的关系,以及如何依据二者关系制定今后的胃癌防控策略,对于我国开展胃癌的早筛、早诊、早治工作有积极的指导意义。全文共20条陈述,要点如下:

一、Hp感染与胃癌的关系

陈述 1:我国是H.pylori高感染率国家。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 我国目前的Hp感染率为40%~60%;

➣ 2005至2011年中国的另外一项涵盖24个地区51025名体检人群的Hp感染情况调查显示,Hp总体感染率为49.5%;

➣ 不同年龄层次人群Hp感染率存在差异;值得注意的是,<20岁人群Hp感染率仍高达37.1%。

陈述 2:Hp是一种感染性疾病。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣Hp感染患者中15%-20%发生消化性溃疡,5%-10%发生Hp相关性消化不良,1% 发生胃恶性肿瘤(胃癌、MALT淋巴瘤);

➣多数感染者并无症状或并发症,但所有感染者都存在慢性活动性胃炎,即Hp胃炎。Hp感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则。

Hp可以在人→人之间传播(主要是经口传播)。因此,Hp感染无论有无症状,伴或不伴有消化道溃疡和胃癌,都是一种感染性疾病。

陈述 3:Hp感染是我国胃癌的主要病因。

证据质量:高   

共识水平:86.7%

➣ Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素;

➣ 根据国家癌症登记中心资料,2015年胃癌发病率仅次于肺癌,居所有恶性肿瘤的第2位;

 肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生模式为正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌,已获得公认;

➣ Hp感染者均会引起慢性活动性胃炎,在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用,因此Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用。

陈述4:Hp感染不是一种人体共生细菌,更不是一种益生菌。

证据质量:中    

共识水平:84.6%

➣ Hp是一种古细菌,但不是一种共生菌;

➣ 对于年幼儿童而言,其可能存在潜在的益处。但除此以外,该菌对人体而言是一种有害菌,随着人类的迁徙而呈现全球分布;

➣ Hp所致的胃炎,作为一种感染性疾病,除非有抗衡因素,对所有的感染者均应予以根治。

陈述 5:除非采取主动干预措施,Hp感染不会自行消除。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ Hp胃炎作为一种有传染性的疾病,根除Hp可有效减少传染源;

➣ 尽管环境和饮水的改善也有助于Hp感染率的下降,但除非采取主动干预措施,Hp感染率不会自行下降。

二、Hp根除与胃癌预防

陈述 6:目前认为Hp感染是预防胃癌最重要的、可控的危险因素。

证据质量:高  

共识水平:92.9%

➣ 早在1994年WHO下属的国际癌症研究机构就将Hp定义为Ⅰ类致癌原;

➣ 强有力的证据凸显出绝大部分胃癌患者是发生在Hp感染率最高的地区;

➣ 约90%非贲门部胃癌发生与Hp感染有关;环境因素在胃癌发生中的总体作用弱于Hp感染;遗传因素在1%-3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用;

➣ 众多证据表明,根除Hp可降低胃癌及其癌前病变发生的风险。

➣ 根除Hp应成为胃癌的一级预防措施。

陈述 7:根除Hp可降低我国的胃癌发生风险,有效预防胃癌。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 来自我国人群的队列研究一致认为Hp感染是胃癌最重要的危险因素,根除Hp可降低胃癌发生率,这主要基于3项随机对照研究的结果,其中2项来自山东省临朐县,一项来自福建省长乐市;

➣ 近期发表的一项荟萃分析显示根除Hp后胃癌发病率下降为0.53,根除Hp对无症状患者和内镜下早癌切除术后患者尤其有益,根除Hp后胃癌风险降低34%;

➣ 近期在中国、英国、韩国正在进行相关研究,其中包括来自山东省临朐县一项大样本(n=184786)前瞻性试验,可能会提供更可靠的数据来证明根除Hp在预防胃癌方面产生的任何益处或不良后果。

陈述 8:根除Hp后可以减少早期胃癌内镜黏膜下剥离术(ESD)术后的异时性胃癌发生。

证据质量:中   

共识水平:100.0%

➣ 早期胃癌治疗以内镜下切除和外科手术为主。然而,临床研究发现在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃内其他部位发生新的胃癌,也称为异时性胃癌(metachronous gastric cancer),其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病变发生,因此在切除胃癌后其他部位的癌前病变仍有演变成胃癌的可能;

➣ 根除Hp对异时性胃癌的预防具有积极作用。一项发表于新英格兰杂志的随机双盲安慰剂对照研究,纳入了470例内镜下切除的胃早癌或高级别上皮内瘤变患者,分为抗生素根治组和安慰剂组,经过平均5.9年的随访观察发现抗生素根治组194例患者中有14例发生了异时性胃癌(7.2%),显著低于安慰剂组的13.4%,风险比为0.5;进一步对Hp根除者与未根除者和安慰剂组进行比较,HR为0.32;

➣ 此外,抗生素根治组有48.4%的患者胃体小弯胃黏膜萎缩程度明显改善,显著高于安慰剂组的15%(P<0.01)。

陈述 9:根除Hp预防胃癌在胃癌高风险地区有成本-效益比优势。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 9项基于经济学模型的研究评估了人群Hp筛查和治疗策略对于预防胃癌的成本-效益。他们运用了不同的设想和方法,推测出Hp筛查和治疗有成本效益优势。最关键的假设是Hp的根除降低了胃癌的风险,当然这也被系统回顾研究所支持。

➣ 在胃癌高发地区这种优势更高。在发达国家同样也更具成本-效益优势,因为随机试验也显示人群Hp筛查和治疗降低了用于治疗消化不良症状的费用。

陈述 10:在胃癌高风险地区开展根除Hp的基础上,应逐步推广Hp的广泛根除以预防胃癌。

证据质量:中   

共识水平:93.3%

➣ 一项回顾性研究纳入38984名无症状的健康体检人群,将其分为Hp未感染组、Hp根治组和Hp非根治组,采用Cox比例危害模型分析胃癌的发病率;

➣ 结果显示Hp非根治组的累积胃癌发病率显著高于Hp未感染组和根治组,而Hp未感染组和根治组间累积胃癌发病率差异无统计学意义(P>0.05)。

陈述 11:应提高公众预防胃癌的知晓度,充分了解Hp感染的危害,有助于我国胃癌的防治。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 在一些国家开展了集中于预防结直肠癌的公众认知活动,并产生了采用以结肠镜和(或)粪便隐血阳性为基础的国家筛查方案。他们针对的是50-65岁或70岁的高危人群。人们普遍认为,结肠癌筛查接受率与公众对这一主题的认识程度有关;

➣ 加强公众意识交流的具体策略包括付费媒体、公共服务公告、公共关系、媒体宣传、政府关系和社区活动;

➣ 应鼓励公众对胃癌危险因素和高危地区疾病筛查的认识,让公众知晓胃癌及其预防的相关知识,有助于推动胃癌预防事业;

➣ 公众需知晓的是:

✓ 我国是胃癌高发国家,且多数发现时即为进展期或晚期,预后差,早期发现并及时治疗预后好。

✓ 早期胃癌无明显症状或症状缺乏特异性,内镜检查是筛查早癌的主要方法;

✓ 根除Hp可降低胃癌发生率,尤其是早期根除;

✓ 有胃癌家族史是胃癌发生的高风险因素;

✓ 纠正不良因素(高盐、吸烟等)和增加新鲜蔬菜水果摄入也很重要。

陈述 12:开展Hp的规范根除不会带来不良后果。

证据质量:中   

共识水平:93.3%

➣ 根除Hp的治疗方案中至少包含2种抗生素,抗生素的使用会使肠道菌群在短期内发生改变,报道的一项最新研究结果发现Hp根除治疗后,肠道菌群多样性及组成发生的变化可在2个月后恢复。

➣ 因此,开展Hp的规范根除不会带来不良后果(抗生素滥用、耐药菌播散、肥胖、胃食管反流病、IBD、过敏性哮喘等)。

➣ 既往有研究认为Hp对于嗜酸细胞性食管炎有保护作用,近期研究提示这种保护作用并不存在。

三、Hp筛查与根除策略

陈述 13:在胃癌高发区人群中,推荐Hp“筛查和治疗”策略。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 鉴于根除Hp预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势,因此推荐在胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略。

➣ 结合内镜筛查策略,可提高早期胃癌检出率,发现需要随访的胃癌高风险个体。

陈述 14:在普通社区人群中,推荐Hp“检测和治疗”策略。

证据质量:中   

共识水平:100.0%

➣ “检测和治疗”策略广泛用于未经调查消化不良的处理。在胃癌低发区,实施Hp“检测和治疗”策略,排除有报警症状和胃癌家族史者,并将年龄阈值降低至35岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险;

➣ 但建议在实施Hp“检测和治疗”过程中,也应根据需要同时进行胃镜检查,避免漏诊严重胃病或肿瘤。

陈述15:Hp的筛查方法可以采用呼气试验、血清学方法或粪便抗原检测。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ Hp的血清学检测主要适用于流行病学调查,可与胃蛋白酶原和促胃液素-17同时进行,更适用于胃癌筛查。

➣ 胃黏膜严重萎缩的患者使用其他方法检测可能导致假阴性,血清学检测不受这些因素影响。

➣ 呼气试验(13C或14C)是临床最常应用的非侵入性试验,具有检测准确性较高、操作方便和不受胃内灶性分布影响等优点。

➣ 对于部分Hp抗体阳性又不能确定是否有Hp现症感染时,呼气试验是有效的补充检测方法,适用于有条件的地区开展。

➣ 粪便抗原检测对于Hp筛查也有积极意义。

陈述 16:血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗体联合检测,可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。

证据质量:高   

共识水平:92.3%

➣ 血清胃蛋白酶原(Ⅰ和Ⅱ)、Hp抗体和促胃液素-17联合检测已被证实可筛查胃黏膜萎缩,包括胃窦或胃体黏膜萎缩,被称为“血清学活组织检查”。

➣ 胃黏膜萎缩特别是胃体黏膜萎缩者是胃癌高危人群,非侵入性血清学筛查与内镜检查结合,有助于提高胃癌筛查效果。

➣ 来自我国14929例血清和内镜资料完整的样本表明,年龄、性别、胃蛋白酶原比值<3.89、促胃液素-17>1.50 pmol/L、Hp抗体阳性、腌制食物和油炸食物是胃癌发生的7种高危因素,并在此基础上制订了胃癌风险评分量表,已用于我国胃癌高危人群的筛查,并被我国最新的胃癌诊疗规范所采纳。

陈述 17:Hp的细胞毒素相关基因A( CagA)和空泡变性细胞毒素A(VacA)血清抗体检测,亦可用于Hp筛查,对Hp毒力阳性的菌株更推荐根除。

证据质量:低   

共识水平:80.0%

➣ Hp毒力因子和宿主的遗传背景可以影响感染个体所患疾病的转归,特别是对发生胃癌的风险产生影响。在Hp的毒力因子中,CagA和VacA是目前被认为最重要的。

➣ 韩国、日本和中国人群携带同一种Hp菌株类型,都含有比西方国家菌型更强感染性的CagA毒力因子。

➣ 我国Hp感染株的毒力阳性率较高,更建议根除以预防胃癌。

陈述 18:在胃黏膜萎缩和肠化生发生前,实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

证据质量:高   

共识水平:100.0%

➣ 根除Hp可改善胃黏膜炎性反应,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生,可逆转萎缩,但难以逆转肠化生;

➣ 在胃萎缩或肠化生前根除Hp,阻断了Correa模式“肠型胃癌演变”进程,几乎可完全消除胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩或肠化生者根除Hp,可延缓胃黏膜萎缩和肠化生发展,也可不同程度降低胃癌发生风险。

➣ 因此,根除Hp的最佳年龄为18-40岁。近期一项来自中国香港的回顾性研究显示,在60岁以上人群中开展Hp根除也可获益,但其降低胃癌发生率的效果要根除10年后才能显现。

陈述 19:Hp根除建议采用标准的铋剂四联方案。

证据质量:高   

共识水平:93.3%

陈述 20:有效的Hp疫苗将是预防Hp感染的重要措施。

证据质量:低   

共识水平:100.0%

➣ Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素,并且是慢性胃炎、消化道溃疡发生的主要病因,有针对性的特效疫苗用于预防和治疗Hp感染无疑是最佳选择。

➣ 鉴于Hp免疫原性较弱、且生长于胃上皮细胞表面等特征,有效的Hp疫苗研制取得一些进展,但尚未开展大规模应用。

内容来源:消化道早癌防治联盟健康管理、国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟(GECA),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,中华医学会外科学分会胃癌学组,中华医学会健康管理学分会,中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国医师协会内镜医师分会消化内镜健康管理与体检专业委员会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会. 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海). 中华消化杂志. 2019;39(5): 22-28.

编辑: 黄建琴

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