胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，但目前晚期胃癌的疗效及预后仍不令人满意，亟需新的药物带来突破。
为此，丁香园特邀 南方医科大学南方医院 廖旺军教授 为我们介绍目前晚期胃癌的治疗现状，以及新的治疗手段免疫治疗所面临的问题。
晚期胃癌的治疗现状：可及的药物很多，但疗效仍然不令人满意
Q：针对晚期胃癌的治疗，目前临床上已经积累了丰富的经验和充足的循证医学证据。针对晚期胃癌的一/二/三线治疗，临床应用的主要治疗手段分别有哪些？
晚期胃癌一线治疗，目前分两种情况，对于 HER2 阳性患者，在化疗基础上加曲妥珠单抗；对于 HER2 阴性患者，一般在 5-氟尿嘧啶基础上，加铂类/紫杉类药物进行联合化疗。
在二线治疗中，HER2 阳性患者，如果之前没有用过曲妥珠单抗，可以在化疗的基础上继续加用曲妥珠单抗；用过曲妥珠单抗或 HER2 阴性患者，一般采取单药的化疗方案，主要是伊立替康或紫杉类药物。
三线患者的治疗疗效相对差一些，目前主要的药物是小分子靶向药，比如阿帕替尼，也有 PD-1 单抗这类药物。
此外，在二线的治疗药物中，抗血管生成药物雷莫芦单抗在国外获批，目前在国内不可及，但未来也有可能成为一种治疗选择。对于微卫星高度不稳定患者，免疫检查点治疗药物比如 PD-1 单抗也是一种选择。
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从晚期胃癌的整体布局来讲，一、二、三线目前有很多可及的药物，但总体上来说疗效并不能让人满意
Q：就您的治疗经验以及临床观察来看，晚期胃癌现有的治疗手段是否可以满足临床需求？如何评价目前晚期胃癌的治疗手段？
从晚期胃癌的整体布局来讲，一、二、三线目前有很多可及的药物，但总体上来说疗效并不能让人满意。
在此基础上如何进一步提高疗效，仍有很多事情值得去做。在靶向药物的开发上，如何寻找新的靶点，寻找更有效的药物？在后线治疗中抗血管生成以及免疫治疗药物如何介入，如何在目前的基础上，更进一步地提高疗效？都是非常值得探讨的。
胃癌免疫治疗面临的问题，包括三个方面：
如何预测有效的患者
如何进一步提升疗效
能否将适应证提至一线应用
Q：近年来，免疫治疗的临床研究井喷，其中在晚期胃癌的领域也取得了丰硕的成果。您如何评价免疫治疗在晚期胃癌方面的影响和潜力？
免疫检查点抑制剂，如 PD-1 单抗，对晚期胃癌的治疗是非常有前景的。目前在高度微卫星不稳定状态的肿瘤中，已经批准二线治疗；在三线中，比如纳武利尤单抗基于 ATTRACTION-02 的研究结果获得了三线应用的适应症。
如何进一步拓展这些药物在临床中的应用价值和提高疗效是今后值得探讨的问题。
近年来肿瘤治疗领域我们看到的患者疗效的提升，药物的发展可能只是表象，根本的原因实际上是药物作用对象的改变，从化疗到靶向治疗都是针对肿瘤细胞，而免疫治疗针对的则是肿瘤微环境。所以免疫治疗疗效如何进一步提升，可能需要更多的从肿瘤微环境中找答案。
现在的免疫治疗在胃癌中的应用面临着几个问题：
第一是如何把有效的病人先预测出来
筛选病人方面，目前用到一些指标，比如高度微卫星不稳定、PD-L1 的表达、肿瘤的突变负荷等基于肿瘤细胞的单一指标，预测效果并不理想。
现在有很多研究在做基于肿瘤微环境的评价，以期进一步提高对有效的病人预测。
我们南方医院在这方面也做了很多努力，基于肿瘤免疫细胞浸润，以及基于肿瘤微环境的相关基因评分方面的工作，我们发现，预测模型比目前的单一指标效果更好，联合起来应用效果会更佳。
第二如何使现有的疗效进一步的提高
之前我们更多关注肿瘤是否缩小，对肿瘤微环境关注不多。
但在免疫治疗时代，从改善肿瘤微环境角度探讨现有治疗手段与免疫配合以提高免疫治疗的疗效也十分重要。
化疗与免疫治疗联用，已经有了成功的经验，再比如抗血管生成药物可以改善免疫微环境，进而提升免疫检查点抑制剂的治疗疗效。
第三方面，适应证能否提前至一线
免疫治疗药物目前国外批准的适应证都是在二线及三线以后，但实际上临床经验发现患者早期应用免疫治疗疗效可能会更好，患者 PS 评分比较好的时候，对免疫治疗的反应会更好。
对于目前免疫治疗药物二三线的适应证有没有可能往前提到一线应用，需要更多的临床证据去支持这种用法，让我们在临床中的应用更有依据。
审批码：NP/IO/3959/05/08/19-05/08/20
