2018 年乳腺癌诊疗规范的亮点,看这篇就够了

2019-01-03 19:55 来源:丁香园 作者:山东省肿瘤医院 乳腺病中心 丛斌斌;曹晓珊
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乳腺癌诊疗规范(2018 版)不仅重点体现了乳腺癌筛查,也详细叙述了早期乳腺癌和晚期乳腺癌内分泌治疗的相关策略;现笔者将重点内容整理如下。

  1. 诊疗流程


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2.    采用了最新的AJCC乳腺癌分期系统

乳腺癌的 pTNM 分期                                                                                                                                                                       

原发肿瘤(pT)

TX

原发肿瘤不能被估量

T0

无原发肿瘤证据

Tis

导管原位癌(DCIS)

乳头 Paget 病

T1mi

最大径 ≤ 1 mm(微小浸润性癌)

T1a

1 mm<最大径 ≤ 5 mm (1.0~1.9 mm 之间的肿瘤均计为 2 mm)

T1b

5 mm<最大径 ≤ 10 mm

T1c

10 mm<最大径 ≤ 20 mm

T2

20 mm<最大径 ≤ 50 mm

T3

最大径>50 mm

T4a

侵犯胸壁(不包括单纯胸大、小肌受累)

T4b

皮肤溃疡,和(或)同侧肉眼可见的卫星结节,和(或)皮肤水肿(包括橘皮征)但不到炎性乳癌的诊断标准

T4c

T4a 和 T4b

T4d

炎性乳癌


区域淋巴结(pN)

pNX

不能评估区域淋巴结

pN0

无区域淋巴结转移或仅有 ITCs

pN0(i-)

组织学无转移,IHC 阴性

pN0(i+)

仅有 ITCs:肿瘤细胞簇 ≤ 0.2 mm

pN0(mol-)

组织学无转移,RT-PCR 阴性

pN0(mol+)

未检测到 ITCs,但 RT-PCR 阳性

pN1mi

微转移(约 200 个细胞,>0.2 mm ,≤ 2.0 mm)

pN1a

1-3 个淋巴结有转移,至少一个肿瘤灶>2.0 mm

pN1b

转移至同侧内乳前哨淋巴结腋窝淋巴结阴性

pN1c

N1a 和 N1b

pN2a

4~9 个腋窝淋巴结转移

pN2b

临床检测到内乳淋巴结转移,不伴腋窝转移

pN3a

≥ 10 个腋窝淋巴结有转移或锁骨下淋巴结转移

pN3b

pN1a 或 pN2a 伴 cN2b;或 pN2a 伴有 pN1b

pN3c

转移至同侧锁骨上淋巴结


pTNM 分期

0

TisN0M0        

IA

T1N0M0          

IB

T0-1N1miM0

ⅡA

T0-T1N1 M0            

T2N0M0           

ⅡB

T2N1M0

T3N0 M0  

ⅢA

T0-2N2M0 

T3 N1-2 M0

ⅢB

T4 N0-2 M0       

ⅢC

任何 T N3 M0    

任何 T 任何 N M1


3. 新版规范将 PET-CT 作为乳腺癌影像学检查的一种手段

(1)PET-CT 检查适应证

1)临床局部晚期、分子分型预后差、或有症状可疑存在远处转移的患者疗前分期(尤其是常规影像检查对是否存在远处转移难以判断或存在争议时)。

2)术后患者随访过程中可疑出现局部复发或转移,包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等

(2)PET-CT 检查的相对禁忌证

1)妊娠和哺乳期妇女。

2)严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不能行增强 PET-CT 检查。

3)病情危重难以配合、不能平卧 15 分钟、尿便失禁或有幽闭恐惧症的患者。

4)颅脑转移颅内压增高患者。

5. 辅助内分泌治疗注意事项

1)患者应在化疗之前进行激素水平的测定,判断月经状态

2)术后辅助内分泌治疗的治疗期限为 5 年,延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理,需要结合肿瘤复发的高危因素和患者的意愿综合决策;

对于高危绝经前患者,若在他莫昔芬治疗满 5 年后患者仍未绝经,可以根据情况增加至 10 年,如果患者在治疗过程中绝经,可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗,直至完成 10 年的内分泌治疗。

3)辅助内分泌治疗(LHRHa 除外)不建议与辅助化疗同时使用,一般在化疗之后使用,可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用

4)ER 和 PR 阴性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。

晚期乳腺癌的内分泌治疗

1. 药物选择

1)没有接受过内分泌治疗或无病生存期较长的绝经后复发或转移的患者,可以选择氟维司群、第三代芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、CDK4/6 抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂。

2)一般绝经前患者优先选择他莫昔芬,亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

3)接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后患者可选第三代芳香化酶抑制剂、氟维司群。

4)既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的患者,可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等,亦可考虑采用 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗方案。

6. 注重乳腺癌筛查

(一)一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略

1.20~39 岁

(1)每月 1 次乳腺自我检查。

(2)每 1-3 年 1 次临床检查。

2.40~69 岁

(1)适合机会性筛查和群体性筛查。

(2)每 1~2 年 1 次乳腺 X 线检查(条件不具备时,可选择乳腺超声检查)。

(3)对致密型乳腺(腺体为 c 型或 d 型)推荐与超声检查联合。

(4)每月 1 次乳腺自我检查。

(5)每年 1 次临床检查。

3.70 岁以上

(1)机会性筛查(有症状或可疑体征时进行影像学检查)。

(2)每月 1 次乳腺自我检查。

(3)每年 1 次临床检查。

(二)高危人群乳腺癌筛查策略

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于 40 岁),筛查间期推荐每年 1 次,筛查手段除了应用一般人群乳腺 X 线检查之外,还可以应用 MRI 等影像学手段。

7. 随访。

(一)临床体检:最初 2 年每 4~6 个月 1 次,其后 3 年每 6 个月 1 次,5 年后每年 1 次。

(二)乳腺超声:每 6 个月 1 次。

(三)乳腺 X 线照相:每年 1 次。

(四)胸片或胸部 CT:每年 1 次。

(五)腹部超声:每 6 个月 1 次,3 年后改为每年 1 次。

(六)存在腋窝淋巴结转移 4 个以上等高危因素的患者,行基线骨显像检查,全身骨显像每年 1 次,5 年后可改为每 2 年 1 次。

(七)血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每 6 个月 1 次,3 年后每年 1 次。

(八)应用他莫昔芬的患者每年进行 1 次盆腔检查。

编辑: 王晶晶

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