靶向治疗「失效」,是不是没做到这几点

2019-01-03 18:43 来源:丁香园 作者:徐龙
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靶向治疗已成为非小细胞肺癌患者的常规选择之一,而且靶向药物疗效可靠,应用方便,患者在家吃药就把病治了。

于是乎,许多获得「神药」的患者和家属以为再也不用来医院了,「我都有药了,还看医生有啥用」成为许多患者的普遍认知。

部分医师对于随访的不够重视,即使有医保评估及慈善赠药的需要,很多患者直到再次出现不适症状之前也只是简单的定期查个胸部 CT 而已。

然而靶向药物耐药是必然的,早期发现耐药,及时调整治疗方案才能使患者活的更长。

因此,靶向治疗患者的随访其实非常重要,如何进行合理的随访呢?本文结合典型病例谈三点以飨读者。

一、 单查胸部 CT 不够,重点部位均需关注

患者女性,54 岁,诊断右肺腺癌 EGFR L858R,多发淋巴结转移、肺内转移、骨转移、肝转移。

应用吉非替尼治疗,用药 1 个月后疗效评价 PR,此后患者每 3 个月复查一次(图 1),直到用药近 10 个月时,患者不适症状再次出现,复查发现肺内病灶仍然稳定,但肝内病灶明显增大、增多。

无论从研究数据还是从临床经验来看,有相当多的患者疾病进展是胸腔外病灶的进展,包括肝、骨、脑、肾上腺等部位,这些情况非常容易被忽视,且往往因发现过晚而危及生命。所以,单纯监测肺内病灶是不够的。

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图 1

二、 随访间隔多久才好,指南与个体情况结合才好

上述患者用药后 7 个月时复查仍无任何复发迹象,但间隔 3 个月后肝脏病灶发生了巨大的变化(图 2),那么间隔 3 个月是不是合适呢?关于随访间隔时间的高级别循证医学证据很少,但权威指南对此已有关注。

欧洲临床肿瘤学会(ESMO)转移性 NSCLC 诊断、治疗和随访指南(2018 版)推荐对这部分患者密切随访,一线治疗中至少 6-12 周随访一次。

中国临床肿瘤学会(CSCO)肺癌指南(2018 版)推荐无症状患者 6 周随访一次,影像学复查每 8-12 周一次,有症状者随时复查。

那么哪些患者需要 8 周复查,哪些患者可以 12 周复查呢?

这需要结合个体情况,不能一概而论,比如肿瘤负荷高的、合并抑癌基因突变的、双驱动基因突变的、血清肿瘤标志物升高的以及接近于中位耐药时间的患者等都应考虑较短的随访间隔。

有时患者的状态出现微妙变化也应及时复查,患者需要积极寻求医生的帮助并对医生的临床判断给予信任。

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图 2

三、 单靠影像学可能被动,结合血检可争取主动

单靠影像学来发现疾病进展是一种被动等待的方式,血循环肿瘤 DNA(ctDNA)检测有可能将被动变为主动。

目前大部分的靶向药物耐药机制已经明确,尤其是 EGFR 突变患者应用一代 TKI 治疗后约 60% 为 T790M 耐药。

今年报道的 BENEFIT 研究 1 提示基线 T790M 阴性的患者血检发 T790M 突变的中位时间为 7.6 个月,而血检 T790M 突变后发现影像学进展的中位时间为 2.0 个月。

这个研究提示我们对于血 ctDNA 的检测有可能更早的发现耐药,使医患在克服耐药的战斗中把握更多的主动权。

总而言之,由于非小细胞肺癌治疗手段日益丰富,疗效预测和耐药机制研究越来越清晰,我们再也不是单纯依靠一种靶向药来治病了,一代药物耐药后还有三代药物、抗血管药物、免疫治疗和精准微创的局部治疗等等,所以早期发现耐药,就能早点克服耐药,争取更长的生存时间和生活质量,因此医生和患者都需要高度重视随访复查工作。


参考文献 1. Lancet Respir Med. 2018: S2213-2600(18)30264-9

编辑: 王晶晶

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