肿瘤笔记-肿瘤医生关于肺癌的应知应会

2019-01-03 20:45 来源:丁香园 作者:徐朋朋
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1. 肺癌的分型?

肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌,约占全部原发性肺癌的 80% 左右。

其他少见类型原发性肺癌包括:腺鳞癌,大细胞癌、神经内分泌癌、小涎腺来源的癌等。

从病理和治疗角度,大致可以分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两大类。

2. 肺癌的危险因素?

吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素,

被动吸烟也是肺癌发生的危险因素,并且主要见于女性。

室内污染(室内燃料和烹调油烟);

室内氡暴露(建筑材料是室内氡的最主要来源,如花岗岩等,);

室外空气污染;

职业因素(石棉、石英粉尘等职业接触);

肺癌家族史和遗传易感性;

其他因素(营养及膳食等,与肺癌的关联尚存在争议)。

3. 肺癌的常见症状有哪些?

①原发肿瘤本身局部生长引起的症状:咳嗽(最常见);咯血(通常为痰中带血);呼吸困难;发热;喘鸣。

②原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状(胸腔积液,声音嘶哑等);

③肿瘤远处转移引起的症状:脑转移症状(头痛、恶心、呕吐);骨转移症状(剧烈且不断进展的疼痛);

④肺癌的肺外表现(杵状指(趾)等)。

4. 肺癌常用的肿瘤标志物?

①SCLC:NSE 和 ProGRP 是辅助诊断 SCLC 的理想指标;

②NSCLC: CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的诊断。SCC 和 CYFRA21-1 对肺鳞癌有较高的特异性。

注意事项:

①  肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较;

②  不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE 等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。

③  标本采集后需尽快送检到实验室,标本放置过久可影响 Pro-GRP 等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。

5. 影像学检查的选择?

①X 线:对早期肺癌的诊断价值有限,一旦 X 线胸片怀疑肺癌应及时行胸部 CT 扫描;

②胸部 CT:目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。

③MRI:对禁忌注射碘对比剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查;

④PET-CT:对于下列情况,有条件者推荐使用 PET-CT:a. 孤立肺结节的诊断与鉴别诊断;b. PET-CT 对于淋巴结转移和胸腔外转移(脑转移除外)有更好的诊断效能;c. 肺癌放疗定位及靶区勾画;d. 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发 e. 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发, f. 辅助评价肺癌疗效(尤其是分子靶向治疗);

⑤超声:主要应用于锁骨上区淋巴结等部位及脏器转移瘤的观察;对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位;超声引导下穿刺活检;

⑥骨扫描:判断肺癌骨转移的常规检查。

6. 肺癌手术适应证?

单从肺癌角度考虑,手术的绝对适应证 T1-3N0-1M0 期的病变;

相对适应证:部分 T4N0-1M0 期的病变;

肺癌争议比较大的手术适应证是 T1-3N2M0 期的病变;

肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的 T1-3N0-1M1 期病变。

手术禁忌证有:①肺癌病期超出手术适应证范围;②全身状况差,KPS<60 分,结合 ECOG 评分考虑;③6 周之内发生急性心肌梗死;④严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭;⑤心肺功能不能满足预定手术方式;⑥75 岁以上颈动脉狭窄大于 50%、75 岁以下颈动脉狭窄大于 70% 以上;⑦80 岁以上病变需要行全肺切除者;⑧严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病;⑨患者拒绝手术者。

7. 基因检测的时机,标本,种类?

Ⅱ~ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行 EGFR 突变。

对于晚期 NSCLC 患者,应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的 EGFR 基因突变、ALK 和 ROS1 融合基因检测。

有条件者可进行 Braf 突变、C-met 14 号外显子跳跃突变、Her-2 突变、 Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。

在不能获得组织的晚期 NSCLC 患者中,血液可以作为组织的替代进行 EGFR 检测,;对于 ALK 和 ROS1 融合基因检测,不推荐首先使用液体活检标本。推荐对 EGFR TKIs 耐药患者进行 EGFR T790M 检测。

组织学检测为金标准,在组织不可获取时,血液 ctDNA EGFR T790M 检测可作为有效补充。

8.NSCLC 放疗的适应证?

① I 期 NSCLC 患者医学原因不适合手术或拒绝手术,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐 SBRT。

②术后的 NSCLC 患者,若术后病理切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2 期),除了常规接受术后辅助化疗外,可加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序;

③对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始;

④患者因身体原因不能接受手术的Ⅱ~Ⅲ期 NSCLC 患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗或调强放疗,结合同步化疗。

⑤对于有广泛转移的Ⅳ期 NSCLC 患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。

9. 小细胞肺癌的放疗适应症?

①局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行 2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。如果病情允许,局限期 SCLC 的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第 1 或第 2 个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高,也可考虑在第 3 个周期化疗时同步放疗;

②广泛期 SCLC 患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗可提高肿瘤控制率,延长生存期。

10.SCLC 预防性脑照射?

①局限期 SCLC 患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射;②广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低 SCLC 发生脑转移的风险。

预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后 3 周左右进行,广泛期 SCLC 全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

11.非小细胞肺癌的围手术期化疗?

①术后辅助化疗:完全切除的Ⅱ~Ⅲ期 NSCLC,推荐含铂双药方案术后辅助化疗 4 个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后 4~6 周开始,最晚建议不超过手术后 3 个月;

②新辅助化疗:对可切除的Ⅲ期 NSCLC 可选择含铂双药,2~3 个周期的术前新辅助化疗。手术一般在化疗结束后 2~4 周进行。建议围手术期化疗共进行 4 个周期。

12.肺癌的化疗原则?

① KPS<60 或 ECOG>2 的患者不宜进行化疗;

②白细胞<3.0×109/L,中性粒细胞<1.5×109/L、血小板<100×109/L,红细胞<2×1012/L、Hb<80 g/L 的患者原则上不宜化疗;

③肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的 2 倍,或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗;

④在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗 2 周期后病变进展,或在化疗周期的间期中再度恶化者,应当停止原方案;化疗不良反应达 3~4 级,对患者生命有明显威胁时;出现严重的并发症;

⑤除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿;化疗后每周 2 次检测血常规;

⑥化疗的疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准或 RECIST 疗效评价标准。

13.肺癌的预后如何?

TNM 分期是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。

我国肺癌预后数据:

NSCLCⅠ期 5 年生存率约为 70%,Ⅱ期约 50%,Ⅲ期约 15%,Ⅳ期为 5% 左右。SCLC 的 5 年生存率分别为 45%、25%、8%、3%。


参考文献:

《原发性肺癌诊疗规范(2018 年版)》

编辑: 王晶晶

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