前列腺癌是男性常见的致死性癌症之一，其所致死亡多由转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）引起。在十多年以前，mCRPC 患者的中位生存时间还不足 2 年。但近年来随着多西他赛、恩杂鲁胺、阿比特龙、阿帕鲁胺、sipuleucel-T、卡巴他赛、镭-223 等药物的出现，CRPC 患者的生存已经得到了显著改善。
然而，这么多药物的出现也带来了另一个问题，如何针对不同的 CRPC 患者选择合适的治疗方案，以及治疗进展后如何序贯治疗呢？近期，美国泌尿外科 学会（AUA）再次更新了其 CRPC 治疗指南，为我们提供了参考。此次更新是继 2014 年、2015 年更新后的第三次更新，主要是针对非转移性 CRPC 患者。
什么是 CRPC
目前国际各大临床指南对 CRPC 的定义稍有不同，主要是指前列腺癌患者经药物或手术去势治疗后，PSA 仍持续升高和/或影像学发现前列腺癌进展。患者应满足两个条件，一是血清睾酮达到去势水平（<50ng/dL），二是 PSA 持续升高。
前列腺癌临床试验工作组 2（PCWG2）将 PSA 持续升高定义为，当前 PSA 值比最低值升高 2ng/mL 以上，且该涨幅至少为最低值的 25%，同时需在三周以后复查以确认。
CRPC 分类
为了方便临床医生针对不同的 CRPC 患者制定相应的治疗方案，指南将 CRPC 患者分为了 6 类：
无症状的非转移性 CRPC 患者。
未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者。
未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。
未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。
曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。
曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。
指南推荐
1. 无症状的非转移性 CRPC 患者
（1）转移风险高的非转移性 CRPC 患者应在持续雄激素剥夺治疗（ADT）的基础上，给予阿帕鲁胺或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案，证据等级 A 级（阿帕鲁胺），B 级（恩杂鲁胺证据）】
（2）对于不愿意或不能进行标准治疗的转移风险高的患者，可在持续 ADT 基础上观察。【推荐，证据等级 C 级】
（3）对于那些既不愿意或不能进行标准治疗，又不愿意接受观察的转移风险高的患者，经选择后可给予第二代雄激素合成抑制剂治疗，如阿比特龙+泼尼松治疗。【可选择，证据等级 C 级】
（4）在非临床试验的情况下，非转移性 CRPC 患者不应给予系统化疗或免疫治疗。【推荐，证据等级 C 级】
2. 未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者
（5）未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者，应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、多西他赛、sipuleucel-T 治疗。【标准治疗方案，证据等级 A 级（阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺），B 级（多西他赛、sipuleucel-T）】
（6）对于不愿意或不能进行标准治疗的，全身体能状况好的患者，可给予第一代抗雄药物治疗、酮康唑+类固醇治疗或观察。【可选择，证据等级 C 级】
3. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者
（7）未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者，应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺或多西他赛治疗。【标准治疗方案，证据等级 A 级（阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺），B 级（多西他赛）】
（8）对于不愿意或不能进行标准治疗的患者，可给予酮康唑+类固醇、米托蒽醌或放射性核素治疗。【可选择，证据等级 C 级（酮康唑），B 级（米托蒽醌），C 级（放射性核素治疗）】
（9）对于有骨转移症状但无内脏转移的患者，应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案，证据等级 B 级】
（10）未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者，不应给予雌氮芥或 sipuleucel-T 治疗。【推荐，证据等级 C 级】
4. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者
（11）未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者，可给予阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗。【可选择，证据等级 C 级】
（12）对于不能或不愿意接受阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗的患者，可给予酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【可选择，证据等级 C 级】
（13）部分经选择的患者，尤其是体能状态与肿瘤直接相关的患者，可给予多西他赛或米托蒽醌化疗。【专家意见】
（14）伴有骨转移症状且无内脏转移的患者，尤其是全身体能状态与骨转移症状直径相关的患者，经选择后可给予镭-223 治疗。【专家意见】
（15）未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者，不应给予 sipuleucel-T 治疗。【推荐，证据等级 C 级】
5. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者
（16）曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者，应给予阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。若患者在多西他赛化疗前已经接受了阿比特龙+泼尼松治疗，则应给予卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案，证据等级 A 级（阿比特龙），B 级（卡巴他赛），A 级（恩杂鲁胺）】
（17）对于无法获得标准治疗的患者，可给予酮康唑+类固醇治疗。【可选择，证据等级 C 级】
（18）因不良反应而停止多西他赛化疗的患者，若停药后不良反应消失，可再次给予多西他赛化疗。【可选择，证据等级 C 级】
（19）伴有骨转移症状且无内脏转移的患者，应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案，证据等级 B 级】
6. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者
（20）曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者，应给予姑息治疗。部分经选择的患者，可给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【专家意见】
（21）曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者，不应给予系统化疗或免疫治疗。【专家意见】
7. 骨健康
（22）CRPC 患者应预防性补充钙剂、维生素 D 等，以避免骨折和骨相关事件的发生。【推荐，证据证据 C 级】
（23）伴有骨转移的 mCRPC 患者，可选择地舒单抗或唑来磷酸预防性治疗，以避免骨相关事件的发生。【可选择，证据等级 C 级】
更新要点
此次更新纳入了 2015 年 2 月至 2018 年 4 月期间发表的有关 CRPC 的所有文献，更新内容主要涉及非转移性 CRPC 患者的治疗。早在 2015 年以前，尚无药物可使非转移性 CRPC 患者显著获益，其治疗仍以观察并继续 ADT 治疗为主。部分不愿意观察的患者，经选择后可给予第一代抗雄药物或第一代雄激素合成抑制剂治疗。
随着 2016 年恩杂鲁胺 STRIVE 试验，以及 2018 年阿帕鲁胺 SPARTAN 试验结果的发表，证实了恩杂鲁胺和阿帕鲁胺可使非转移性 CRPC 患者显著获益。尤其是阿帕鲁胺，可显著改善非转移性 CRPC 患者的总生存，成为了第一个 FDA 批准的用于治疗非转移性 CRPC 的药物。
鉴于以上两项研究的高等级证据，最终本次指南更新明确推荐阿帕鲁胺或恩杂鲁胺+ADT 治疗为非转移性 CRPC 的标准治疗方案。
